汪步海教授：肺癌高危人群筛查的三大问题及进展者按《第三届苏北放疗论坛-第四届扬州

编者按

《第三届苏北放疗论坛-第四届扬州肺癌高峰论坛》于 2017 年 11 月 24 日在素有「淮左名都」美誉的江苏扬州市隆重召开，本次论坛云集国内肺癌专家大咖，以「肺癌高危人群筛查及肺癌治疗的全程管理」为主题，共话肺癌诊疗的前沿进展与趋势。

会后，丁香园有幸采访到本次大会的执行主席——苏北医院肿瘤研究所所长汪步海教授，就肺癌高危人群筛查、肺癌治疗的全程管理，以及其团队参与的两项重磅研究（ADJUVANT 和 FLAURA 研究）进行了解读。

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图：汪步海教授主持第三届苏北放疗论坛-第四届扬州肺癌高峰论坛开幕式

丁香园

汪教授，您好！肺癌高危人群筛查是本次扬州肺癌高峰论坛的主题之一，能否请您介绍下目前我国肺癌高危人群筛查的现状、存在问题及最新进展？

汪步海教授：近年来，欧美地区肺癌的发生率已经逐年下降，而我们国家的肺癌发生率还在逐年上升，所以肺癌高危人群筛查是非常有必要的。筛查可以发现更多早期肺癌患者，早期患者早发现可以明显延长患者的生存时间，5 年生存率可以达到 70% 左右；而晚期患者，5 年生存率不到 10%。

目前肺癌高危人群筛查主要通过影像学检查、痰脱落细胞检查和血肿瘤标志物检查等手段，存在的问题如下：我们国家整体医疗资源配置不均衡。在贫困地区或边远地区，医疗资源配置薄弱，高危人群没有得到及时检查。高危人群的定义。既往高危人群定义为大于 40 岁、吸烟、男性，或者有职业暴露、家族史、肺部疾患等。但现在我们发现有越来越多不吸烟的女性也罹患肺癌，所以对于高危人群的界定要有新的认识，这方面我们还需要做更多的工作。检查手段。目前筛查普遍使用低剂量螺旋 CT，但 CT 检查结果除了与设备有关，还与临床医生的经验密切相关，需要临床医生鉴别新发现的肺结节到底是良性还是恶性，因而存在很多不确定因素。我们需要更多、更好、更简便的方式来辅助我们鉴别肺部结节的良恶性，希望以后可以通过血液循环肿瘤细胞或循环肿瘤 DNA 技术的发展，结合其他高危因素，建立起多因素模型来帮助我们鉴别良恶性结节，这可能是我们以后需要发展的方向。

丁香园

近年来，随着肺癌驱动基因研究和分子靶向治疗的进展，晚期肺癌患者生存期显著延长，所以对于晚期肺癌患者从诊断到治疗应进行全程管理。请问汪教授，在临床实践中应该如何实施科学、有序的肺癌全程管理？目前面临哪些困难和挑战？

汪步海教授：从整体角度，肺癌患者的全程管理应该包括刚才提到的肺癌的早诊早治、肺癌高危人群的筛查、可手术患者的治疗，以及晚期患者的治疗。针对肺癌发展的不同阶段，制定不同的肺癌检查或者治疗方法，避免过度治疗或治疗不足。

晚期患者目前分为驱动基因阳性和驱动基因阴性的患者两大类。

精准治疗给驱动基因阳性的病人带来了长足的获益，所以对于这类病人，我们要按照规范给予治疗。但这部分病人的治疗，也还有很多未知的问题需要探索。比如伴随其他基因突变可能对治疗产生影响；另外，基因变异存在时间和空间的异质性，治疗过程中基因表达会发生变化，因而需要全程追踪，根据基因表达变化来调整治疗方案。

对于驱动基因阴性的患者，目前治疗仍局限于传统化疗、放疗等手段，不过免疫治疗也已经取得了非常好的疗效，但哪类病人更适合哪个方法，仍需要我们再做进一步的研究。既往认为驱动基因阴性的病人，可能存在新发现的驱动基因突变，我们相信通过不断发现和认识新的驱动基因，可以使更多的病人获益。

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图：汪步海教授接受丁香园采访

丁香园

关于近来反响热烈的 ADJUVANT 研究，我们都知道汪教授您也是 ADJUVANT 研究的参与者，能否请您介绍一下 ADJUVANT 研究的背景和亮点？您如何看待目前的研究结果？

汪步海教授：CTONG1104，也就是 ADJUVANT 研究，这是我们加入 CTONG 组织后参与的第一个临床研究，这个研究是给予术后辅助病人使用靶向药物吉非替尼，与化疗组进行对照研究。含铂两药的化疗方案仍是目前术后辅助的标准治疗，但该方案实际上带来的临床受益十分有限，对于 5 年生存率的提高不到 5%。基于此，大家都希望辅助治疗能有更好的发展。靶向治疗在晚期病人中已经看到好的获益，我们希望这份获益可以提前至术后，延迟病人的复发，所以我们参与到这个研究中来。

在 ADJUVANT 研究中，我们确实观察到这类病人的无病生存期（DFS）得到了明显的改善，但总生存时间（OS）的结果目前还没有得到。其他的研究，如 EVIDENCE 和 IMPACT 研究，也是关于术后靶向辅助治疗的研究，希望通过这几个研究最终能明确 OS 能否得到提高，或者印证 ADJUVANT 研究的 DFS 结果。若这些研究结果一致，那么其研究的意义就比较重大了，会从根本上改变术后辅助治疗的格局。

丁香园

汪教授您所在的苏北人民医院在此研究中共入组了 5 例患者，请问您对于这 5 例患者的诊疗过程有哪些感想？您对未来靶向辅助治疗的临床研究有哪些建议？

汪步海教授：术后辅助的临床研究是最难做的，因随访时间特别长，所以影响因素会特别多。本次研究中，我们入组了 5 例病人，也体会了怎样让病人更好地配合我们，来保证在长期的随访中使数据不会脱落，这需要研究者和病人之间相互信任，建立良好的合作关系，来使研究顺利推进。

未来辅助靶向治疗的研究，除了等待现在几个研究的结果，还要考虑其他方面，比如找到更精准的人群，以前的研究如 BR19 和 RADIANT 研究都是失败的，主要是限于当时对 EGFR 基因突变的认识不够。术后辅助治疗要做得更精准，找到更加适合的人群、最佳治疗时间，是否可能结合其他治疗手段，这都需要我们去探讨。

丁香园

除了 ADJUVANT 研究，FLAURA 研究也是今年肺癌领域的重磅研究之一。FLAURA 研究显示，奥希替尼取得了突破性的无进展生存期（PFS）数据，显著优于 EGFR TKI 标准治疗，您认为这一结果对肺癌临床实践有哪些指导意义？结合您对奥希替尼的临床使用经验，奥希替尼能否成为 EGFR 阳性晚期 NSCLC 患者的一线治疗选择？

汪步海教授：我们也参与了 FLAURA 研究，也看到了非常好的 PFS 的结果。目前呈现的数据截止到 2017 年 6 月份，结果显示奥希替尼有 18.9 个月的 PFS，对比其他一线使用的药物，如一代 TKI 的 PFS 仅 10 个月左右，这已经是非常长的时间了，18.9 个月的获益一定会对患者 OS 产生比较大的影响。但是我们也考虑到，如果一线使用一代 TKI，10 个月耐药后使用奥希替尼，二线治疗的 PFS 时间约 9 个月，加在一起也接近 19-20 个月。直接使用三代药物奥希替尼是否能比先用一代药再用三代药更好？目前结果截止到 2017 年 6 月，PFS 还有延长的趋势，最终的结果可能会改变现在的治疗模式。

我们还观察到一线使用奥希替尼其他方面的获益。如在脑转移治疗方面，它比一代 TKI 更有优势，针对这部分人群，现在已经可以考虑把奥希替尼放在一线使用。另外奥希替尼在毒副作用方面也是有优势的，比一代 TKI 更好一些，虽然目前没有统计学差异。总的来说，奥希替尼可以让晚期病人获得更长时间的无进展生存时间，对提高患者的生活质量、提高他们心理上对治疗的接受度和依从性，对减轻家庭和社会的负担都会起到非常有益的影响。