警惕精神障碍患者的中暑风险作者:Nicole Charder, MD

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作者:Nicole Charder, MD，James L. Knoll IV, MD，纽约州立大学上州医科大学

Jerome Murdough，56岁，前海军陆战队队员，罹患严重的慢性精神疾病，正在接受抗精神病药及心境稳定剂治疗，因非法入侵且没有能力缴纳保释金，被暂时安置于监狱中。

2014年某一天晚上10:30左右，他被锁在了自己的牢房;约6小时之后，他死了。当时牢房内的温度高达100华氏度(约37.7℃)。初步尸检并未得到确切结论，但有证据强烈地显示，Murdough死于严重脱水及中暑。

中暑(Heatstroke)是一种足以威胁生命的临床状况，常发生于夏季，而精神障碍患者的高发病率尤其值得重视。身处监狱中的患者所面临的形势更为严峻，因为他们没有更换自己所处环境的自由。

体温调节与中暑

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体温经由产热及散热的动态平衡调节。热量是代谢的副产品，热量从身体内部传导至皮肤、再从皮肤传导至外界的时间决定着散热的速率。

当体温升高至105华氏度(40.6℃)时，个体即可能发生中暑，特征为体内核心温度超过104华氏度(40.0℃)，伴有中枢神经系统功能异常，包括谵妄、惊厥及昏迷，进而导致多器官受损及组织破坏。预示中暑的症状包括头晕、腹部不适，随后是呕吐、混乱及失去意识。高体温对器官组织的破坏性很大，即便仅持续几分钟，也可能对生命构成威胁。

体温调节与精神科药物

抗胆碱能药物可通过抑制副交感神经通路对体温调节造成影响，抑制出汗，导致机体散热能力的下降。抗精神病药物的抗多巴胺效应可升高体温调定点，并减少某些有助于调节体温的行为，包括增加水分摄入及脱掉过多的衣服，进而升高中暑风险。

吩噻嗪类抗精神病药，包括氯丙嗪、硫利达嗪、氟奋乃静及奋乃静，均具有抗胆碱及干扰中枢体温调节的效应。例如，奋乃静可抑制下丘脑神经冲动的传入，减弱后者增加皮肤血流量以加强散热的代偿效应。其他一些常用精神科药物同样可以扰乱体温调节，包括非典型抗精神病药、5-HT激动剂及β受体阻断剂;某些精神科药物可通过减弱口渴感减少水分摄入，进而升高脱水及中暑风险，包括SSRIs、可乐定、卡马西平和丙戊酸等。

精神分裂症患者的体温调节功能异常

证据显示，精神分裂症患者的体温调节功能可能存在异常。然而，中枢神经系统病理学及药物在其中所扮演的角色仍不甚明了。文献中针对此现象的生化及生理学解释并无太强的说服力，但外周及中枢的某些异常可能起到了一些作用。外周异常理论认为，精神分裂症患者外周烟酸及前列腺素E1存在异常，影响血管舒张，进而导致散热功能的损害;中枢异常理论则认为，罪魁祸首在于中脑边缘多巴胺系统。

Shiloh及其同事对未服药的门诊精神分裂症患者与健康对照进行了比较。所有受试者均参与了一项热运动耐量标准化平板试验。结果显示，精神分裂症患者的基线及运动相关体温均高于健康对照。

热浪与精神科患者的死亡

热浪(heat wave)通常被定义为气温高于89.96华氏度(32.2℃)，连续3天或以上。研究显示，热浪与急诊科就诊的精神症状之间具有强烈的相关性。一项针对2003年法国热浪致死的研究中，研究者得到结论:药物可影响机体对高温的适应能力，尤其是精神科药物。

Bouchama及其同事曾开展了一项Meta分析，所纳入的观察性研究对热浪相关死亡的危险及保护因素进行了探讨。结果显示，既往精神科疾病史可使个体在热浪中死亡的风险升高2倍以上。研究者还发现，服用精神科药物几乎可使相关死亡风险翻番。

一项澳大利亚研究探讨了热浪中的住院率，时间横跨13年。结果显示，对于精神分裂症谱系障碍患者而言，与高温相关的死亡较其他人增加1倍以上。

另一项研究比较了1950-1984年间纽约精神病院住院患者与一般人群的死亡情况。研究者发现，热浪中住院患者的死亡风险是一般人群的2倍。其中，上世纪70年代患者的死亡风险最高;值得注意的是，当时的患者常服用超高剂量的抗精神病药。另外，患者在服用抗精神病药之前的死亡率同样较高，提示精神疾病本身可能即为热浪导致死亡的重要高危因素。

Kaiser及其同事则发现，在1999年的辛辛那提热浪中，精神障碍的存在升高了死亡风险。本项病例对照研究共纳入了18例死亡病例，其中8人罹患精神疾病，4人为精神分裂症患者，4人正在服用精神科药物，包括阿米替林、氯氮平及奥氮平。

中暑与法律责任

精神障碍患者中暑及死亡的风险引发了诸多诉讼案件，所针对的往往是某些居住场所或医院。例如，在Kotler诉Alma Lodge案中，加利福尼亚法庭宣布，Alma Lodge的所有者及管理者应为两名精神分裂症患者的非正常死亡负责。这两名患者死于一场热浪，当时洛杉矶的气温连续5天接近100华氏度(37.8℃)甚至更高。法医于尸检后指出，两名患者均死于环境温度过高导致的高体温。陪审团认为，Alma Lodge在本事件中存在疏漏之处，判赔60万美元。

Trisdale诉俄亥俄州精神健康部的这起案件则与高强度体育锻炼有关。1993年6月22日，Trisdale女士30岁的儿子Dawayne Colyer去世。Colyer罹患精神分裂症，服用2000mg/d的氯丙嗪、30mg/d的氟奋乃静和2mg/d的苯扎托品，后者为抗胆碱能药物。当时针对Colyer死亡当天的准确气温存在分歧，但美国国家气象局所发布的气温为84华氏度(28.9℃)，相对湿度为46%。

尽管并非绝对意义上的高温，但Colyer正在与工作人员和其他患者打篮球。当时，Colyer出现意识混乱及定向力丧失，随后摔倒在地，意识丧失，被送往当地医院救治，数小时后死亡。关键是，当他抵达医院时，体温高达108华氏度(42.2℃)。判决对原告有利:Colyer的医生失职，并特别指出，该医生并未在Colyer的病历中标注针对体育锻炼及暴露于高温的限制。

Willis诉Barksdale案中，Willis女士为自己26岁的兄弟Michael Lott之死寻求赔偿。Lott因携带手枪被控轻罪，尸检显示其死因为中暑。当Lott被发现时，牢房内的温度为96华氏度(35.6℃)，而当天最高气温为40.6℃。Lott所住的牢房为躯体及精神疾病患者专用，该区域有两台电扇;囚犯可以使用冰块和水，监狱工作人员也了解如何处置耗竭及中暑患者。

Lott曾多次入住精神科。去世前，Lott所服用的药物包括睡前60mg的氟哌啶醇及苯扎托品2mg，每天两次。尽管法庭意识到这些药物可影响体温调节，但最终还是判决被告胜诉。法庭认为，监狱管理者并无义务强调某一位囚犯特殊的医疗需求，真正应为此负责的是医务人员。

中暑的预防及治疗

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文献中，中暑被认为是"可预防的疾病"。然而，预防要求有效识别危险因素及谨慎采取措施。精神科患者应得到针对热浪的健康教育，并为此做好准备，包括减少高温暴露，增加液体摄入，以及针对脱水及中暑症状及体征的警觉。

尤其需要注意那些严重精神障碍患者，特别是服用抗精神病药及抗胆碱能药物的患者。其他有用的措施包括监测体温、清爽着装、允许额外的凉水淋浴等。一旦症状提示中暑可能(如呕吐、混乱、体温升高等)，应立即将患者送往急诊进行诊治。

信源:Heatstroke and Psychiatric Patients，Psychiatric Times，July 15, 2014

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