围手术期血糖管理，这些细节你做到了吗? 作者:肖琪严北京大学第三医院众所

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作者:肖琪严北京大学第三医院

众所周知，血糖对人体的影响是多方面的。对于一个围手术期的外科病人，其意义也格外重大，众多研究表明，血糖水平可显著患者预后。而手术，麻醉，以及围手术期禁食禁水状态也会影响糖尿病的治疗。手术，血糖可谓我中有你，你中有我，搅成一团乱麻，牵动着住院医师的神经。

所以，不妨让我们拿起循证医学的武器，看看怎样的做法才是更加合理的。

血糖控制的目标

1.血糖目标值:

不同学会给出了不同推荐，其中，美国糖尿病协会支持将围手术期的目标血糖范围定为80-180mg/dL(4.4-10mmol/L) 。然而，鉴于目前公认缺乏证据支持更严格的血糖控制，可考虑根据低血糖的风险采用较宽松的血糖目标值[<200mg/dL(11mmol/L)]。

2.如何监测血糖:

对于大部分患者，指尖血糖即可，但对于危重病、使用血管加压素或低血压患者，应该采集静脉或动脉血并进行实验室检查，而不是采集指尖血样本用血糖仪检测。

术前血糖控制

1.单纯饮食治疗的T2DM患者

一般说来，仅通过饮食控制管理的2型糖尿病患者围手术期不需接受任何治疗。对于血糖水平超过期望目标的患者，可给予补充性短效胰岛素(如普通胰岛素)或速效胰岛素(如赖脯胰岛素、门冬胰岛素或谷赖胰岛素)

2.口服降糖药的T2DM患者

大多数使用口服降糖药使血糖控制良好的患者[糖化血红蛋白<7.0%(53mmol/mol)]，短时间手术不需要使用胰岛素。对于发生高血糖的患者，给予矫正胰岛素(见附表)，直到患者能够进食并且可以恢复口服药物或开始基础-餐时胰岛素方案。大多数抗糖尿病药可以在术后患者恢复进食时重新开始使用，但二甲双胍除外，疑似肾灌注不足的患者应该推迟使用二甲双胍直至证实肾功能充分。(如下表)

表1 术前口服降糖药的应用

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注:如果手术中要静脉使用造影剂， GFR<45ml/min者应停用二甲双胍。

3.胰岛素治疗的T2DM患者

患者应继续胰岛素治疗，用法如下表:

表2 术前胰岛素的应用

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表3 术日胰岛素的应用

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4.T1DM患者

1型糖尿病患者应在手术前晚上或手术当天早上注射80%剂量的基础胰岛素。

术后胰岛素用法

1.ICU患者

术后送往ICU的糖尿病患者，血糖>10mmol/L时静脉泵注胰岛素。胰岛素泵调整方法如下表:

表4 胰岛素泵的用法

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2.术后送往病房的患者

禁食的患者推荐使用长效胰岛素+矫正胰岛素(见附表)方案。

可进食的患者推荐使用长效胰岛素+餐时胰岛素+矫正胰岛素(见附表)方案。

表5 病房患者胰岛素的用法

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注:年龄>70岁，GFR<45ml/min，无糖尿病史患者。

2:BMI>35kg/m2，家里每天胰岛素总量>80U，每天强的松用量>20mg。

围术期胰岛素的用法就如上述告一段落了，有了循证医学武器，主治老师再也不用担心菜鸟住院医们的血糖管理!尽管实际工作中，操作起来可能遇到一些麻烦，但有了证据的支撑，和护士姐姐说话的时候，总会更有底气!

附表:矫正胰岛素的剂量

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参考文献:

[1]Duggan EW, Carlson K, Umpierrez GE. Perioperative Hyperglycemia Management: An Update. Anesthesiology. 2017;126(3):547-560.

[2]David K McCulloch, MDSilvio E Inzucchi, MD. Management of diabetes mellitus in hospitalized patients(及其中文版).

[3]Nadia A Khan, MD, MScWilliam A Ghali, MD, MPHEnrico Cagliero, MD. Perioperative management of blood glucose in adults with diabetes mellitus(及其中文版).

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