心肺复苏和心血管急救的科学知识鸿沟和临床研究重点:LCOR共识声作者:张斌(译)引言自1992年国际复苏联

傻大方提示您本文标题是：《心肺复苏和心血管急救的科学知识鸿沟和临床研究重点:LCOR共识声明》。来源是。

作者:张斌(译)

引言

自1992年国际复苏联络委员会(ILCOR)成立以来，来自世界各地的复苏专家定期召集会议评估现有证据，就其科学性达成共识，并在适当情况下为心肺复苏(CPR)和心血管急救提供治疗建议。在2012年至2015年期间，7个ILCOR工作组通过使用PICO(人群，干预，比较，结果)方法确定了165个与复苏相关的问题。专家根据对搜索到的正式发表的文献进行系统评价，并通过使用推荐意见分级的评估、制定及评价(Gradingof Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations，GRADE)对推荐强度进行分级，对证据质量进行评价。

与先前的证据审查周期一样，2015年国际心肺复苏和心血管急救科学与治疗建议共识(CoSTR)出版是该关键主题的重点更新，值得注意的是高质量科学支持的治疗建议数量有限。为了提高透明度，每项系统评价都附有一份由工作组确定的知识鸿沟清单，因为他们撰写的治疗建议经常在低质量证据的基础上被认定为弱推荐。当证据不足或相互矛盾时，不建议提出治疗推荐，采用以下措辞:"对效果评估的信心如此之低以至于专家组认为改变现行做法的建议过于冒险。"

本共识声明的目标是为复苏科学界提供2015年ILCOR证据评估过程中和之后发现的知识鸿沟的重点说明。包括每个主要内容领域(基本生命支持[BLS];高级生命支持[ALS];儿科生命支持;教育，实施和团队;以及急救)的近期数据概要和当前证据摘要，以描述该领域现有的状态。图1总结了当前的知识鸿沟，并与生存链中的环节相对应，反映了仍有广泛的机会对关键问题做出回答。我们希望将研究工作导向高优先级和高影响力的领域将推动复苏结果的未来进展。

图1 通用生存链:知识鸿沟图。

A-B-C表示气道，呼吸，循环;ALS，高级生命支持; BLS，基本生命支持; CA，心脏骤停; C-A-B，按压，气道，呼吸; CPR，心肺复苏术; EIT，教育，实施和团队; IHCA，院内心脏骤停; CP，胸痛; PAC，心脏骤停后治疗;PAD，公众除颤; PAI，到达指令; Peds，儿科; ROSC，自主循环恢复;Rx，治疗。粗体表示通过国际复苏工作组联络委员会认定为优先的知识鸿沟。斜体表示通过编写组确定的知识鸿沟。

问题范围

世界卫生组织的数据显示，缺血性心脏病仍然是全球死亡的主要原因，约占所有死亡人数的13%。在2008年，这相当于估计有1730万人丧生。仅在欧洲，每年就有约410万人因心血管疾病而死亡。

全球对院外心脏骤停(OHCA)发生率的估计表明，各国之间存在显著差异，使得全球心脏骤停总数难以量化。根据Epistry复苏结局协会的数据，约347 000名美国成年人在2015年被紧急医疗服务(EMS)判定为OHCA; 在接受EMS治疗的约52%的患者中，出院存活率为11.4%。在CARES登记(报告心脏骤停以提高生存率)中，EMS治疗的非创伤性OHCA成人出院的存活率为10.6%，神经系统良好者的存活率为8.6%。这相当于估计美国每年损失311,000人和330万寿命年。在英格兰，2014年的数据显示，EMS治疗的心脏骤停28 729例(每10万人中有53例)，出院率为7.9%。在日本，全国OHCA登记用于追踪心脏骤停的发生率。在2005至2009年，共记录了5447次OHCA事件，研究期间年发病率从每10万人80.7人增加到90.4人。

成人院内心脏骤停(IHCA)的发生率和结局差异很大，估计数据来自有限的自愿登记数据。在美国，美国心脏协会获取指南- 复苏计划的数据估计，每年有209 000例院内成人心脏骤停患者接受治疗，生存率为24.8%。英国全国心脏骤停审计发现，在144所急诊医院中，IHCA发病率为1.5 / 1000人，未调整的生存率为18.4%。

BLS和自动体外除颤仪(AED)

准确识别心脏骤停、迅速开始高质量CPR、早期除颤和EMS的快速激活是与成人心脏骤停改善结局相关的关键干预措施。2015年CoSTR考虑了与紧急调度员角色有关的几个主题，以提高对OHCA的识别和旁观者的反应。考虑到全球性的生命负担以及心脏骤停导致的寿命损失，解决与识别心脏骤停、调度员辅助的心肺复苏术和公众除颤项目相关的知识鸿沟的研究被认为具有高度影响和优先性，并且相当可行。

1.调度员辅助的心脏骤停识别培训/方案及仅按压的CPR改善措施

旁观者CPR使存活率提高2至4倍。2015年CoSTR指出电话指导辅助CPR与提供旁观者CPR之间的强相关性。具体而言，无意识和异常(濒死)呼吸是使调度员识别心脏骤停的关键诊断特征。提高调度员对心脏骤停的识别可能是提高生存率的最具成本效益的解决方案之一。调度员培训和方案配置可协助进行心脏骤停识别，但需要进一步研究以确定最佳系统和程序。可能受益于进一步研究的特定领域包括调度员背景(临床/非临床)的影响，语言障碍的影响和解决方案，以及向呼叫者提供的最佳问题/指导顺序。未来的研究应报告诊断性能特征(例如敏感性，特异性)与关键事件(识别心脏骤停，开始旁观者心肺复苏，第一响应者/EMS到达时间)的时间和临床结局(出院时的生存率和有利的神经功能结局)的关系。

2.调度员辅助的CPR:传统CPR与仅按压的CPR

2015年CoSTR建议调度员为怀疑OHCA的成年人提供仅胸部按压的CPR指导。这一建议很大程度上取决于随机和观察性研究推定成人心脏骤停为心脏原因引起。最近的系统综述支持旁观者使用电话辅助连续胸外按压，而不予人工呼吸中断按压，改善了非窒息性OHCA患者的存活率。2015年CoSTR注意到当心脏骤停原因被认为是非心脏病时，最有效的策略(旁观者常规或仅按压CPR)的证据不足。具体的知识鸿沟包括对OHCA(仅按压或常规CPR)的个体化最优调度辅助CPR建议，并且如果给予常规CPR则指导呼叫方的最佳指令顺序。

3.公众除颤系统配置及AED项目特点

心脏骤停后前几分钟内除颤可以使生存率达到50%至70%。公众除颤系统与改善生存率相关。培训第一响应者(志愿者，警察，消防人员)使用自动体外除颤器还可以缩短除颤时间并对生存产生积极影响。虽然证据支持这些方法的临床有效性，但对最佳系统配置或最具成本效益方法的证据相对较少。具体的知识鸿沟包括改善公众除颤使用策略的效果，以及如何最好的将自动体外除颤仪置于公共场所。数字/社交媒体工具和应用程序在提高志愿者和急救人员及时除颤能力方面的作用似乎很有前途，值得进一步评估。

4.CPR质量

高质量的胸外按压与更好的患者预后相关。来自观察性研究的证据支持2015年CoSTR关于胸外按压最佳深度和速率、最大限度地减少胸外按压中断以及避免倾斜的建议。然而，应注意到胸外按压的各个组成部分是相互关联的。例如，更快的胸外按压速率与更低的胸外按压深度和更大的倾斜度相关。需要进一步的研究来确定在心肺复苏时胸外按压的哪些组分应该被优先考虑。目前，测量CPR质量的反馈装置和提示设备是最常用的系统。一些研究表明，优化CPR以达到特定的生理目标，如舒张压、呼气末二氧化碳(ETCO2)或脑血氧测定可能是有益的。这些研究突出了一个关键的知识鸿沟:确定优化CPR操作的最佳目标。

高级生命支持

ALS干预的成功取决于早期识别心脏骤停和使用BLS /自动体外除颤仪治疗心脏骤停。对高质量胸外按压产生干扰的ALS干预可能会降低自主循环恢复(ROSC)的可能性。复苏后治疗越来越被认为是心脏骤停后实现ROSC患者转归的关键因素。

1.CPR时气管插管

2015年CoSTR建议在CPR期间使用球囊面罩、声门上气道或高级气道进行初始气道管理，并指出气道干预的选择和效果取决于救护技能。气管插管在CPR期间对IHCA和OHCA的作用仍然不确定，既有益处又有害处。根据指南- 复苏注册指南(Get With The Guidelines–Resuscitation registry)最近的一项回顾性研究发现，对于IHCA在复苏期间的首个15分钟内气管插管，对比这个时间内不插管，与出院生存率下降有关。另一个大型回顾性系列研究显示IHCA期间插管时间与出院存活率和有利的神经功能结局呈负相关。

具体的知识鸿沟包括CPR期间进行高级气道管理所需的培训类型和持续时间。由于大多数患者在CPR期间接受> 1种气道干预治疗，因此气管插管对结局影响的研究很困难。两项比较OHCA期间气管插管和声门上气道装置的大型随机对照试验正在进行中，并应进一步告知我们对CPR期间高级气道的作用的理解。这两项试验使用不同的设备和终点:在英国进行的AIRWAYS-2(医院心脏骤停患者的气道管理; ISRCTN08256118)使用i-gel声门上气道和出院时改良的Rankin量表评分，而在北美进行的PART(实用气道复苏试验; NCT02419573)则使用喉罩和72小时生存率。

2.心脏骤停期间的血管加压药

几十年来，肾上腺素一直被认为是ALS期间的标准治疗。鉴于观察性研究的局限性，以及长期生存受益或危害的不确定性，2015年CoSTR提出心脏骤停患者给予肾上腺素应使用现有的剂量和时间策略。

值得注意的是，没有一项安慰剂对照的前瞻性试验有足够的效能来评估肾上腺素对心脏骤停后长期结局的影响。对于OHCA，一项肾上腺素与安慰剂之间的进一步RCT研究记录了肾上腺素有较高的ROSC率，但未改善患者的出院或神经功能结局。在大型观察性研究的荟萃分析中，肾上腺素尽管ROSC率较高，但出院生存率没有改变，长期的神经功能结局更差。在自2015年CoSTR以来出版的"获得指南 - 复苏注册表"的倾向性匹配分析中，对IHCA具有可除颤心律的患者首次除颤后2分钟内给予肾上腺素与生存率降低相关 (比值比，0.70; 95%置信区间，0.59-0.82;P <0.001)。相反，最近对多个数据库进行的回顾性研究表明，减少给予血管加压药物的时间与有利的神经功能结局有关。

除了目前肾上腺素是否有益的问题之外，特定的知识鸿沟还包括心脏骤停期间肾上腺素给药的剂量和时间安排。英国一项正在进行的OHCA肾上腺素与安慰剂对照随机研究(PARAMEDIC-2[肾上腺素作用的院前评估:检测心脏骤停中药物施用的有效性]:肾上腺素试验;ISRCTN73485024) 进一步了解肾上腺素在心脏骤停结局中的作用。在比较肾上腺素和安慰剂的高质量、有说服力的试验完成之前，肾上腺素的剂量反应和时间的研究优先级较低。

3.心脏骤停后治疗的生理指标

在死于OHCA或IHCA之后出院前死亡的成年患者中，大约60%入住重症监护病房(ICU)。心脏骤停复苏后入住ICU的每10名患者中，将心脏骤停医院病死率降低至50%可以节省1个额外的生命。改善生存者的神经功能结局也是成功的关键指标。

根据2015年CoSTR关于心脏骤停治疗期间生理指标的建议，存在多种知识鸿沟，包括哪些偏离了正常或基线的生理值是有害的或可能对心脏骤停患者有保护作用，以及什么时间偏离、偏离的大小和持续时间对结局的影响。已经被广泛研究的具体参数包括平均动脉压、动脉血中氧和二氧化碳分压(PaO2和PaCO2)、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、体温及血糖。回顾性观察研究中，除体温外，显著低于和高于正常范围的生理值与结局较差相关，但比较具体目标范围的前瞻性临床试验有待于进一步研究。相比之下，基于前瞻性随机临床试验，对于昏迷的成人心脏骤停幸存者，目前推荐的目标体温范围为32°C至36°C，与无体温控制相比，结局改善。然而，虽未报道达到目标体温的时间，一项随访试验未发现目标体温33°C与36°C之间的结局差异。最近的ILCOR咨询声明将这些发现纳入了对2015年CoSTR推荐进行的系统评估的更新。目前对确定是否有目标性体温管理(TTM)提供的结局相当于控制正常体温严格避免发热的策略越来越引起大家的兴趣。TTM2研究(院外心脏骤停后目标低体温过低与目标正常体温;NCT02908308)，比较33°C和36°C目标体温的TTM研究的后续研究，将是一个国际性、多中心、对照组、非商业性、随机性优势试验，对心脏骤停后仍无意识的成人，对33°C目标体温与早期治疗发热(≥37.8°C)的标准治疗进行对比。同样，FROST研究(寻找院外心脏骤停后的最佳冷却温度)评估用于心脏骤停后管理的最佳目标体温，即比较OHCA和最初有可电击心律ROSC后的成人采用32°C、33°C和34°C的目标体温的差异。

设计一个前瞻性临床试验来检查仅优化1个生理参数的目标导向策略是具有挑战性的。比利时目前正在进行的一项研究是NEUROPROTECT试验(心脏骤停患者的神经保护目标导向血流动力学优化; NCT02541591)。NEUROPROTECT是一项成人前瞻性随机研究，比较血流动力学优化策略，包括平均动脉压85?100 mm Hg、ScvO2 65%?75%，对照组平均动脉压目标>65 mm Hg但无ScvO2目标。许多专家认为，最成功的方法将是个性化的精确策略，根据患者骤停前状态、受伤的严重程度、受伤的反应和对治疗干预的反应，分别优化每位患者的关键生理参数。然而，哪些生理参数是最重要的、哪种优化的时间框架是有益的仍有待确定。此外，可能需要更复杂的监测模式，例如脑氧分压与床边实时需求之间的比较。这项调查的另一个重大挑战是在监测能力有限时，早期(ICU前)心脏骤停后治疗的生理优化延迟。然而，如果成功的话，优化心脏骤停后即刻的生理学的影响可能是显著的。

4.ROSC后昏迷患者的急诊血管造影

许多观察性研究表明，在ROSC后昏迷患者ST段抬高型心肌梗死患者中，急诊血管造影和经皮冠状动脉介入治疗具有持续的益处，荟萃分析支持用于各种发病机制的OHCA患者。作为2015年CoSTR的一部分完成的最新系统评价也证实了在非ST段抬高的ROSC后患者中获得的益处，但这些研究在患者选择标准中不一致或不明确。对于非ST段抬高的心脏骤停后患者在ECG中的证据更为有限，并且进行急诊导管插入术的决定很少被记录，但通常是由治疗组自行决定的。许多因素可能影响这个决定，包括年龄、CPR持续时间、血流动力学不稳定性、当前心脏节律、入院时神经系统状态和心脏病因的可能性。

具体的知识鸿沟包括确定哪些非ST段抬高患者最可能受益，哪些患者可能无益。尽管没有关于ROSC后紧急血管造影和经皮冠状动脉介入治疗的随机研究，但多项前瞻性试验正在进行中。在荷兰正在进行的COACT研究(心脏骤停后冠状动脉造影)是对非ST段抬高的ROSC患者的即刻和延迟冠状动脉造影的前瞻性随机研究，其主要结局是90天存活率。PEARL试验(心电图无ST段抬高心脏骤停后病人的早期冠状动脉造影术试验性随机临床试验)是一项美国的多中心研究，将评估在怀疑心脏原因引起心脏骤停以及ROSC后心电图无ST段抬高的成年人中，早期(<120分钟)血管造影的安全性和有效性。在德国，TOMAHAWK研究(心脏骤停无ST段抬高患者立即不加选择的进行冠状动脉造影对比延迟选择性行冠状动脉造影)也将解决血管造影的时间问题，主要终点为30天存活率。DISCO试验(斯堪的纳维亚急诊或择期冠状动脉造影诊断院外心脏骤停)将比较这2种方法的安全性和有效性。ARREST研究(一项将非ST段抬高室颤院外心脏骤患者停快速转移至心脏骤停中心的随机试验)将探讨转移至心脏骤停中心和对心脏骤停后心电图无ST抬高患者进行直接经皮冠状动脉介入治疗的有效性。美国国立卫生研究院资助的ACCESS试验(院外VT / VF心脏骤停复苏无STEMI的患者进入心脏导管室)将比较室颤/室速OHCA患者的早期经皮冠状动脉介入治疗与仅在入ICU后激活并由心脏专家和治疗小组决定是否行经皮冠状动脉介入治疗。这些研究将有助于确定在ROSC之后是否应对所有昏迷患者进行急诊冠状动脉造影，或者是否应该有更明确的选择标准。

5.心脏骤停昏迷患者的神经预后

确定心脏骤停后患者康复的预后对于规划和协调复苏后治疗非常重要。在某些情况下，当治疗组认为有利的功能恢复是不可能的时，维持生命的治疗价值是有限的; 心脏骤停后使用亚低温增加了另一层复杂性。2015CoSTR确定了多种评估患者预后的方法:临床检查，神经生理学研究，血液生物标志物及影像学检查。关于预后试验和与预后研究设计有关的特定的知识鸿沟受到全球关注。

首先，了解镇静药物和神经肌肉阻滞药物如何改变预后需要前瞻性研究心脏骤停患者的药物药代动力学和药效学，尤其是在低体温的情况下。然后，需要进行研究来调查临床体征的可重复性以及用于预测心脏骤停后昏迷患者结局的检查和评估者之间的可信度。最后，血液检验使用了各种实验室标准和技术，使得研究之间的比较较为困难。需要进行标准化处理和分析的研究。

未来的预后试验研究应该可以消除先前研究的一些设计局限性。在大多数预测研究中，治疗组对试验结果缺乏盲法，其结果被用作限制或中止维持生命治疗的标准。这种盲法的缺乏可能会导致高估预测不良结果或死亡检测的准确性("自我实现预言")。许多关于计算机断层扫描和磁共振成像的研究中选择用于成像的人群是经过精心选择的。需要对未随机的心脏骤停复苏患者组进行前瞻性研究，以确定影像学研究对实际预后的准确性。大多数研究检测了单个变量对预测预后的表现，但临床实践使用多种方式来评估个体患者。需要进一步研究来检验联合应用多种方式评估预后的准确性和预测价值。同样，当其他关于患者的数据已知时，确定特定测试增量值的研究将帮助临床医生设计最有效的评估，而不是对每位患者进行所有的测试。许多测试提供了复杂的结果，并且对于异常或差的结果的标准在研究之间变化很大。例如，有反应性和无反应性的脑电图预测指标的定义在预测研究中不一致。脑电图、磁共振成像及计算机断层扫描数据的标准化报告将提高比较队列的能力。

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