徐运:脑血管与侧支循环，联系在哪儿?如何评估?|CSC2018 侧支循环和脑大血管病和小血管病都存

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侧支循环和脑大血管病和小血管病都存在密切相关性。良好的侧支循环可以为缺血性卒中患者带来更好的预后，如何对此进行评估也成为了备受关注的一个话题。

大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流可以通过其他血管到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿，这些提供灌注代偿的血管便是侧支循环。

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对于脑梗死的患者而言，尽快完成再通是非常重要的。有些患者通过血管再通达到了血流再通的目的，而另一些患者血管未再通，但血流仍然得到了再通，便是通过其他部位的侧支循环得到的供血。

脑小血管来自大血管的末端，包括脑表面蛛网膜下腔内由皮层动脉分支构成的软脑膜血管网、脑基底部大血管发出的穿支动脉;两组不同来源的小动脉分别在穿过大脑皮层和深部灰质核团后，在皮层下深部白质区汇合。

脑侧支循环与缺血性卒中急性期治疗

在急性缺血性卒中早期，再灌注策略包括开通闭塞通道和建立新通道。开通闭塞通道的方法有静脉溶栓、动脉溶栓、机械取栓、急诊球囊扩张、血管支架;而如果患者错过了这些机会，改善侧支循环对临床的意义重大。

目前国内外已有诸多关于侧支循环的循证证据。人们认为，侧支循环可以增加血管再通及再灌注，降低出血转化风险，减少核心坏死区域并延缓梗死面积进展，改善溶栓预后及促进血管再生。

此外，多项研究显示，脑侧支循环具有延长血管内治疗的时间窗、预测血管内治疗的疗效、降低血管内治疗出血转化的风险、动脉溶栓出血转化的预测因素、预测卒中患者临床和影像学结局、改变颅内动脉狭窄患者的卒中风险等多重作用。

在这里，徐运教授为大家举了一些来自南京鼓楼医院的例子。例如:有两个病例的患者均为颈内动脉急性闭塞，均为7小时开通，但预后完全不同。病例1的患者同侧大脑前动脉、大脑后动脉皮层侧支代偿充分，取栓后恢复正常;而病例2的患者皮层无任何代偿，取栓后组织无效灌注，最终脑疝死亡。

另外，脑小血管病患者的侧支循环同样对预后有很大意义。脑小血管病指累及脑小动脉、分支小动脉、毛细血管和小静脉的疾病，临床表现为情绪异常、步态异常、排尿异常、脑卒中、痴呆等的一组临床综合。影像学表现形式共有4种:腔隙梗死、脑白质高信号、微出血、血管周围间隙扩大。对于脑小血管病患者，同样需要评估侧支循环。

侧支循环评估方法与干预

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1. 经颅多普勒超声

经颅多普勒超声(TCD)是评估颈内动脉闭塞/狭窄患者侧支循环的可靠工具，评估前交通动脉的敏感性和特异性高于后交通动脉。经颅彩色多普勒超声(TCCD)可显示小动脉分支和静脉结构，与传统TCD相比，能更准确地显示血管解剖结构。

TCD和TCCD无创、便携、廉价，可用于人群筛查或基层医院初步诊断，其主要缺陷是颅骨肥厚导致经颞超声束穿透不充分，以及检查结果易受到操作者的主观影响。

2. MRA

MRA是探测Willis环解剖结构敏感性较高的技术，评估前交通动脉的敏感性为89.2%，评估后交通动脉的敏感性为81.3%。然而，TOF-MRA对小血管的评估准确性不高，如软脑膜血管。

3. CTA

CTA在评估Willis环的解剖变异时具有较高的准确性，敏感性和特异性均大于90%。但在描述发育不良的结构时，CTA存在一定的局限性，敏感性约52.6%，特异性98.2%。不过，CTA原始图像可获得关于软脑膜侧支的有价值信息。

结合CTA和CTP的信息，有助于进一步评估患者的侧支循环情况。虽然指南不主张患者就诊当时完成CTA和CTP检查，但徐教授表示，在南京鼓楼医院，完成一系列检查仅需要10分钟左右。如果能够在这种速度下取得患者的多种数据，对于今后的诊治也是很有帮助的。

为了更好地评估患者的侧支循环情况，人们基于对软脑膜动脉和豆纹动脉的分级，制定了基于CTA的rLMC评分(可见《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》)。对于远端血管闭塞的患者，则选择0~3级的简易评估方式。近年来新提出的CFS评分等也是一种不错的评分方法。

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