从机制到治疗，一文详解PD患者的步态障碍最近

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最近，Current Neurology and Neuroscience Reports杂志发表了一篇有关帕金森病(PD)平衡不稳定性、步态障碍和静态姿势异常的综述。之前小编就PD的平衡不稳定性进行了介绍(预防PD跌倒，从了解平衡不稳定性开始)，接下来小编将继续介绍PD患者的步态障碍。

步态调控机制

正常人的步态受皮质下和皮质通路调控。皮质下调控是自主性、快速性和平行性的，并且对压力的敏感性较低。皮质下调控可以在高工作负载下运行，允许稳定且灵活的控制策略，不需要持续性地注意。相比之下，对步态的皮质性或有意识的调控是缓慢的、连续的和对压力敏感性较高，并且需要人体付出努力。由于注意力有限，依赖该系统调控步态则会影响对其他任务的执行。

随着PD患者基底节环路的破坏，自动调控系统也受到破坏，患者被迫依靠皮质控制来监测步态。在同时执行其他任务时步态会明显变慢。随着额叶功能逐渐改变，包括FOG在内的严重步态障碍就会出现。

晚期PD患者的步态特点

虽然普遍认为步态障碍在晚期PD才出现，但实际上在确诊4个月内PD患者和对照之间大量步态参数存在差异。早期帕金森病步态的特点是在没有宽步基的情况下步长(跨步长度)减小，不对称手臂摆动幅度减小以及身体前倾。

步长和手臂摆动幅度降低有助于降低步速。步长变异增加和步宽变异减小等其他改变反映了动态平衡问题。随着疾病的严重程度和持续时间的增加，步长减少变得更明显，导致步速显著降低。这种运动障碍的加重会导致步行不能。

许多患者出现特殊的步态障碍，如FOG(尽管患者有行走的意愿，但突然出现短暂、发作性脚步向前运动不能或显著减少，可发生在起步时、行走过程中或转弯时)。目前研究显示高达90%的患者在疾病发展20年后会出现FOG。在一些患者中，FOG发作伴有膝盖颤抖，而在其他患者中，FOG似乎是一种运动不能的现象。

FOG的发作难以预测并且对环境非常敏感，因此在临床评估过程中可能难以观察到。FOG可以被各种环境因素触发，也可以通过感知来缓解。据推测，FOG的发生取决于运动、认知和情感因素的相互作用，包括方向改变、转身、双重任务以及在混乱环境中行走等步态测试可以客观地观察到患者自述的FOG 。

FOG发生的危险因素包括强直少动型PD、疾病进展的年龄和/或速度以及左旋多巴的日用剂量。FOG也与姿势不稳定和执行功能下降有关。FOG可能导致跌倒或至少导致对跌倒的恐惧，因此对运动和生活质量有很大的影响。

药物反应性

关于临床管理，步态障碍和FOG通常先是多巴反应性。多巴胺能药物或STN DBS(也有一项研究是胆碱酯酶抑制)能改善步长和不对称性，但对步长变异无改善作用。随着时间的推移，步态障碍逐渐变为多巴抵抗性。在一些患者中，FOG可能为多巴诱导性。

虽然左旋多巴改善了疾病早期的步态障碍，但大多数用于治疗严重步态问题的药物试验结果令人失望。此外，药物试验的证据水平通常较低，只有有限的A或B级研究(表1)。总之，无论是口服还是空肠内凝胶给药，左旋多巴都可缓解步态障碍和多巴反应性FOG。

表1 药物对冻结步态的影响

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有限的数据表明，空肠给药也可以改善部分多巴抵抗型FOG，但有待进一步研究确认。单胺氧化酶-B(MAO-B)抑制剂可以降低发生FOG的风险。相反，当FOG已经存在时，多巴胺激动剂似乎会增加患病风险或加重FOG。关于金刚烷胺和阿朴吗啡的研究结果不一致。哌甲酯可能会改善某些经STN DBS治疗的FOG。

脑部手术的疗效

DBS可以减轻未用药时的步态障碍和FOG，其疗效大于单侧苍白球切开术;而STN DBS疗效稍大于GPi刺激。DBS还可以在用药治疗条件下减轻FOG，但该疗效在STN GBS降低得比GPi DBS快。同样，尽管STN DBS在手术后2年内能减少FOG，但随后FOG会再次恶化，且4年后在不用药物治疗情况下未达到术前的评分。由于STN DBS可以减少药物剂量，所以可以缓解多巴诱导型FOG的发生。

众所周知，DBS可以改善多巴反应性的体征。在术后6个月，DBS被证明比最佳治疗(best medical treatment，BMT)更有效改善运动功能。一项比较STN DBS与BMT对FOG疗效的研究显示，基线水平两组均有50%的患者存在冻结，但手术后2年STN DBS组只有35%仍有FOG，BMT组则没有减少(Barbe等，2017; MDS大会上提供的数据)。因此，对于某些步态障碍患者，STN DBS可能是优于药物的治疗选择。

由于传统高频STN-DBS对步态障碍和FOG的疗效持续时间短，一些研究已经降低了刺激频率，或者尝试其他靶标以更好地改善步态或避免DBS引起的步态问题。有研究显示低频(60 Hz)STN-DBS可以改善某些患者的FOG。然而，一些患者因为震颤加重或仅短暂获益而不能耐受持续低频刺激(LFS)。LFS不是减轻中轴运动体征本身，而是简单地减轻高频刺激带来的不良影响。

STN和黑质网状部联合刺激并不比单独STN刺激更有效改善中轴体征和步态。然而，这种联合刺激可能有助于多巴抵抗性FOG的缓解，但有待进一步研究确认。最后，虽然不对称性STN刺激(对短步长者降低腿部的刺激电压)可以通过调节步态协调性来缓解FOG，但这种效应可能会在慢性不对称刺激下消失，同时也会加重其他运动症状(个人观察，提交)。

脚桥核(pedunculopontine nucleus, PPN)刺激对步态的疗效起初让人充满期望，但后来的对照研究则显示出不一致的结果，一些患者获益良多，另一些获益有限，甚至一部分患者出现步态恶化。MDS PPN-DBS工作组认为PPN低频刺激可以改善某些患者的FOG，疗效可持续长达4年。虽然对步态参数无影响，但PPN-DBS也可降低跌倒的频率，该效应可以持续好几年。

脊髓刺激可能是一种很有前途的外科治疗。针对疼痛患者的观察性研究和个案报告显示颈胸段、胸椎或上腰椎刺激后步态和FOG均显著改善。Agari等纳入更大队列的研究进一步支持了这些结果(表2)。但也有阴性结果的研究，如两例患者经高颈段刺激则未能改善步态。

表2 脊髓刺激对晚期帕金森病步态障碍的疗效

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锻炼、适应性体育活动和提示

关于体育活动和锻炼，综述和包含39个随机对照试验的荟萃分析表明，定期锻炼计划可以改善PD患者的步态和缓解FOG。一些研究还表明基于音乐的治疗有助于步态改善。关于适应性锻炼，一些RCT评估了武术或舞蹈所的疗效，二者都能改善步态，表现为增加步速和步长，并有助于缓解FOG，但对FOG或生活质量的改善作用并不优于其他运动干预计划。

然而，太极拳被证明比抗阻训练或拉伸训练更有效减少跌倒的频率。这些活动除了能提供特定的运动协调性和平衡训练之外，其社交互动也有助于提高疗效，也有助于患者坚持活动计划。

与运动训练一起，提示(cueing)对于那些对任何药物或手术无效的FOG可能是一个有用的治疗策略。有研究显示感觉提示有助于患者克服冻结的发作。感觉提示是一个自我发现的策略，但也可以学习，能帮助患者把注意力集中在步态上。

外部提示可以是听觉提示，如计数，使用节拍器或听有节奏的音乐;也可以是视觉性提示，如病人跨过地面上的提示(线、其他规则的图案或激光束)。视觉提示有助于增加步长而加快听觉提示的节奏可增加步速。

在过去的几年中，由于使用了可用于日常生活的可穿戴传感技术，已经开发出了若干基于行为的提醒装置。这些装置基于患者的当前行为提供提醒，从而适应患者步态的特定特征。

智能提醒可以减少FOG患者对提醒的依赖性，并可能引起学习或渔翁效应，从而使患者不需要连续使用。事实上，提示是有效的，因为他们使患者的注意力放在正在进行的步态当中，防止分散其注意力于路面障碍或其他危险。然而，听觉智能提醒会造成认知功能下降患者的步态恶化。

医脉通编译自:Deb? B, Godeiro C D O, Lino J C, et al. Managing Gait, Balance, and Posture in Parkinson's Disease[J]. Current Neurology & Neuroscience Reports, 2018, 18(5):23.

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