二、STREAM 研究 [8]
该研究将发病 3 小时内的 STEMI 患者随机分配到药物介入联合组或直接 PCI 组 。结果显示：1 年后药物介入联合组和直接 PCI 组全因死亡率及心源性死亡率均相似。
三、EARLY-MYO-I 研究 [9]
为何奔教授本人的研究 ， 旨在比较「溶栓后早期介入治疗（AF-PCI）」与「直接介入治疗（PPCI）」两种治疗策略 ， 对于发病 6 小时内的 STEMI 患者的疗效和安全性 。
研究结果表明 ， 对于症状发作 6 小时内、介入治疗相关延迟超过 1 小时的 STEMI 患者 ， 与现有指南推荐的 PPCI 策略相比 ， 先给予半量阿替普酶溶栓 ， 溶栓成功后 3～24 小时行早期介入治疗的 AF-PCI 策略具有 相似的疗效和安全性 ， AF-PCI 甚至比 PPCI 在早期获得了更优异的心外膜和心肌再灌注水平且 30 天死亡率相似 。
以心电图 ST 段回落 70% 以上 ， 并 PCI 后心外膜与心肌血流均分别达到 TIMI 与 TMPG3 级为完全再灌注 ， 这一比例在溶栓后 PCI 达到 34.2% 而直接 PCI 组为 22.8% ，达到了非劣效终点 。
四、加拿大 5583 人的大型注册研究 [10]
以半量 TNK 溶栓 ， 然后 24 小时内进行 PCI ， 发现 PhI 较直接 PCI 组 1 年的复合时间终点更优（16.3% vs 23.1%；HR 0.84 ， P = 0.033） 。
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虽然我们看到介入背景下的溶栓治疗（药物介入）取得不亚于直接 PCI 的效果 ， 但不要忘记 ， 这些结果使用的都是纤维蛋白特异性溶栓剂 ， 其溶栓效果更好（EARLY-MYO 用 rtPA 半量有效率 75%；STREAM 用半量 TNK 有效率 64%） ， 副作用更少 ， 半衰期更短 。
因此 ， 这个结论还不能推论到所有溶栓药上 。 理论上说 ， 前期溶栓成功率越高的药物 ， 与随后行 PCI 介入治疗组合起来的 PhI 模式 ， 获益会越大 。
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临床应该如何做？
我国每年最保守的估计[11] ， STEMI 在 21～25 万 ， 而每年接受直接 PCI 的患者 2016 年为 5.6 万 ， 占比大概在 1/4 左右 ， 再加上我国幅员辽阔 ， 经济社会地理条件不平衡 ， 真正能从直接 PCI 获益的 STEMI 患者十分有限 。
从卫生经济学的角度 ， 是应该大力建设导管室来提高 PCI 的可及性还是通过溶栓结合早期 PCI 的药物介入策略来进行 STEMI 急救系统的建设？答案是不言而喻的 。
此外 ， 必须强调 ， 当代的溶栓治疗与 10～20 年前有本质的区别 。 以 PCI 为大背景下的溶栓 ， 是整个 STEMI 治疗的一个组成部分 ，应优选疗效好且高效的纤维蛋白特异性溶栓药物 ， 其目的在于早期开通梗死相关动脉（IRA） ， 为后续介入治疗创造更好的条件 。
总 结
? 溶栓未必不如 PCI（尤其起病早期）
? 直接 PCI 的延迟时间因人而异 ， 不可一刀切
? 溶栓后 3 小时以上的 PCI 安全可行（新型溶栓剂）
? 溶栓后 PCI 未必不如直接 PCI
? 建议大力推广溶栓结合 PCI 治疗
编译：Anger 策划：ly
题图来源：站酷海洛
参考文献：
[1] Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. The Lancet. 2003 Jan 4;361(9351):13-20.
[2] Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A, Steg G, McFadden EP, Dubien PY, Cattan S, Boullenger E, Machecourt J, Lacroute JM, Cassagnes J. Comparison of Angioplasty and Prehospital Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction Study Group. Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomised study. Lancet. 2002 Sep 14;360(9336):825-9.
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