研究|溶栓 or 支架？有关心梗治疗的 5 问 5 答治疗|支架|患

2020 年 11 月 10 日上午，首届嘉会心血管疾病学术研讨会在上海嘉会国际医院举办。会上来自上海交通大学附属胸科医院心脏中心的何奔主任就「急性心肌梗死早期再灌注治疗」一题进行了精彩分享。现整理主要内容如下。

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溶栓不如PCI？
2003 年一篇荟萃了 23 项随机对照研究的分析，比较了直接 PCI 与溶栓治疗对 STEMI 的疗效。
结果发现直接 PCI 死亡率7％而溶栓组死亡率 9％。换句话说，与溶栓相比， PCI 每千人可以多挽救 20 条生命；且前者中风发生率为 1％低于后者的 2％[1] 。因此， PCI 成了 STEMI 的首选治疗。
然而，此分析中纳入患者的发病时间均为 12 小时以内，且比较的是溶栓后不再 PCI与直接 PCI 。如果假设溶栓不作为治疗终点，结果还会一样吗？
CAPTIM [2]研究发现，如果起病 2 小时内就医，溶栓组死亡率低于 PCI；PRAGUE[3]研究发现，如果 3 小时内送医院溶栓与 PCI 死亡率一样。
这说明溶栓在一定的条件下，不一定不如 PCI 。当 PCI 不可及的时候，需要尽快对患者进行溶栓治疗。
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直接PCI最大可拖延时间是多久？
研究发现，随着时间的推移， PCI 的获益会逐渐下降，当拖延到某一时间点，其获益就会比即刻溶栓更差。
关于这个拖延的时间点，全美近 20 万人的注册研究发现在 114 分钟[4] ，但如果患者发病在 3 小时以内，则这个点在 62 分钟[5] 。此外，年龄、梗死部位、患者病情均可对其产生影响。
这就意味着，虽然国内外指南均只推荐在 2 小时内无法接受直接 PCI 治疗的患者接受溶栓，但实际操作中，这个 2 小时的时间差只是个估计值，起病早到医院的患者，能尽早再灌注才是关键。
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溶栓后PCI可行吗？
可行，但时机很重要！
立即 PCI（溶栓成功后立即行 PCI 治疗）和易化 PCI（决定行 PCI 治疗，但患者不在现场需要转运，在转运间歇，行溶栓或半量溶栓治疗）患者，接受 PCI 距离溶栓时间太短（< 3 h），溶栓药物在降解纤维蛋白的同时，激活了凝血酶，而后者是最强的血小板聚集刺激因子。 PCI 时血小板的活性越高， PCI 的疗效越差。
而那些不得已接受溶栓的患者（由于 PCI 不能及时），后期接受的 PCI 多数在溶栓后 3 小时以上，结果歪打正着，效果反而不错[6] 。
原因在于前面溶栓药把梗死相关血管溶通了，心肌先得到保护存活下来了，再接受 PCI 治疗血管，保证其不发生再梗与心衰、死亡。
如果我们把这种被动溶栓的状态改为主动溶栓，再结合后续的 PCI 治疗，这就是药物介入策略（Pharmacoinvasive strategy；Ph I）。药物介入策略的成功在于 PCI 距离溶栓的时间要超过 3 小时，这是关键。
其益处在于：
? 对不能立刻进行直接 PCI 的适宜患者可以尽早开通梗死相关动脉；
? 扩大了 PCI 时间窗，溶栓后 3～24 小时内都可以行介入治疗；
? 对一些左主干等重要部位的闭塞，及早开通血流，稳定血流动力学是救命的措施；
? 有助于介入时血栓负荷的减轻；
? 有少部分患者（5% 左右）血管再通后，残余狭窄很轻，可以免予 PCI 。
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溶栓后PCI不如直接PCI？
以下几个重要的研究回答了这个问题：虽然药物介入是否优于直接 PCI 目前还不能下结论，但从目前的结果看来，至少并不亚于直接 PCI 。
一、Fast-MI 注册研究 [7]
结果表明：溶栓治疗后和及时直接 PCI（< 12 h）相比，5 年生存率相似且均优于延迟（> 12 h）接受 PCI 者（89.8% vs 88.2% vs 79.5%）。