耗材|高值耗材治理，对医疗市场结构调整有什么影响？( 二 ) 医疗|市场|治

但是，仅从价格来对耗材制约并不能从根本上解决问题。
在2013年到2017年之间，公立医院收入结构变化包括三个方面。首先是药品收入占比从39%下降到31% 。第二是卫生材料收入从9%上升到12% ，其中又以三级公立医院卫生材料收入上升最为明显， 2017年已经达到了14% 。第三，公立医院服务收入和检查收入分别上升了2个和1个百分点。
三级医院和一二级医院最大的差别在于卫生材料收入占比明显高， 2017年为14% ，而二级医院和一级医院分别只有7%和3% 。且三级医院在药占比下降的市场环境下，卫生耗材占比不断攀升，这一方面提示三级医院进行了更多复杂的治疗，一方面也提示大型医院在药品收入收到限制的情况下，会转向其他更能创造高收入的方面，而卫生材料就是其中一个重要方面。
因此，《方案》的第三部分着重强调了规范医疗服务行为，严控高值医用耗材不合理使用。在医疗服务行为的监管上，主要依靠行业管理、医疗机构自我管理和医保从外部进行管理三个部分。通过对采购、使用、管理监测和大数据分析以及纳入绩效管理和约谈等多种方式，从医疗行为这一根本上来控制源头。
其中，管理的重点是临床路径， “完善重点科室、重点病种的临床诊疗规范和指南，严格临床路径管理，提高临床诊疗规范化水平。加强涉及高值医用耗材的手术管理，规范临床技术指导行为” 。随着DRG的试点，医院的临床路径管理将获得较大发展，这也将对监管形成较大的推动。
医保的外部管理则融合进了智能审核，通过大数据来发现问题并对医院和医保医生进行管理。值得注意到是，《方案》提出了完善医疗机构的信用评价体系， “建立定点医疗机构、医务人员‘黑名单’制度，完善医保定点医疗机构信用评价体系。 ”这意味着医保对医疗机构的信用评价体系将加速。
从价格和医疗行为上的管控是集中在耗材的使用领域，前端的质量把控和流通也是《方案》的重点之一，其中实行耗材流通的两票制是较为引人注目的。 “鼓励各地结合实际通过‘两票制’等方式减少高值医用耗材流通环节，推动购销行为公开透明。 ”
伴随着耗材两票制在全国多地的实施，控制终端渠道的供应链的话语权将进一步得到增强，这将挤压批发商和耗材厂商的利益，迫使他们直接进场参与到供应链业务中来，从而将整个链条最终掌握在自己手中。最终的产品链条将是直接从厂商到医院或者只经过一家批发商，这样的渠道特点决定了厂商或批发商将更紧密的与医院形成利益共同体。
不过，高值耗材医保支付价的实施将是未来监管的主要趋势，供应链的利润势必越来越薄。如果再结合DRG的推出，医院的药品和耗材开支将会受到很大的影响。当监管工具有效实施后，医院也将被迫进行发展模式转型，这有利于从根本上改变目前粗放的以药养医和以耗养医模式，从而提高医院的精细化管理能力，从根本上改变医院的经济动力和运用模式。
最后，医疗体系的结构性调整最后的落脚点还是需要通过提高医生的阳光性收入来彻底改变医生的经济动力。《方案》提出了通过加大财政补助、提高医疗服务价格、加大医保激励措施和提高医生的薪酬等几点来从总体上提高医生的收入。这里核心是两点，一方面，提高服务价格， “按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，以及腾空间、调结构、保衔接的路径，合理调整医疗服务价格” 。另一方面，通过DRG等改革来推动医院主动控制耗材使用， “加快推进按病种付费、按疾病诊断相关分组付费（DRGs）等支付方式改革，建立结余留用、合理超支分担的激励和风险分担机制，促进医疗机构将高值医用耗材使用内化为运行成本，主动控制高值医用耗材使用。 ”
总体来看，《方案》对高值耗材治理较为全面，核心是希望通过三医联动来推动高值耗材的市场监管尽快规范化，其中医保作为外部制约的主要手段尤为值得关注。