CARS高峰访谈录 | 大咖共话初诊mRCC减瘤术与一线药物治疗
2020年11月29日 ， 第四届“CARS全能医生挑战赛——中国肾脏肿瘤综合治疗挑战赛”在北京成功举行 。 会议期间 ， 中国医学论坛报特邀与会的多位专家做客采访间 ， 围绕肾癌领域的最新进展和相关特点话题进行4场“会中会” 。 关于减瘤性肾切除术（CN）在转移性肾细胞癌（mRCC）中的获益人群、指征把握、时机选择一直是临床热点 ， 且尚存在诸多争议 。 CARMENA研究结果的出现打破了既往CN优先的治疗格局 。 作为肾细胞癌（RCC）治疗药物 ， 酪氨酸激酶抑制剂（TKI）培唑帕尼多年来以其确切的疗效、可靠的安全性和良好的可及性为RCC患者带来了广泛获益 ， 且使部分初始不可手术mRCC患者获得了手术机会 。 面对日益丰富的方案选择 ， 临床实践中如何科学、合理地制订决策？第二场访谈我们特邀中国医学科学院北京协和医院纪志刚教授、武汉大学人民医院陈志远教授、北京大学肿瘤医院张宁教授和山西医科大学第一医院杨晓峰教授围绕上述话题展开充分交流与探讨 ， 由纪志刚教授担任本次访谈主持 。 本文整理访谈精要如下 ， 以飨读者 。
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纪志刚教授 中国医学科学院北京协和医院（左）
陈志远教授 武汉大学人民医院（右）
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张宁教授 北京大学肿瘤医院（左）
杨晓峰教授 山西医科大学第一医院（右）
CN优先？靶向优先？
——循证改变实践 ， 更需“因人制宜”
纪志刚教授：对初诊mRCC患者 ， CN与靶向治疗之间如何排布？
陈志远教授：目前关于mRCC的治疗方案尚存在争议 。 就CN的受益人群探索而言 ， 比较经典的是CARMENA研究 。 2018年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会中 ， CARMENA研究结果的出炉打破了CN优先的传统推荐地位——单纯TKI疗效并不劣于CN+TKI方案 。 基于此 ， 2019年的欧洲泌尿外科学会（EAU）指南在mRCC高危患者治疗中不再推荐CN 。 2019 ASCO中 ， CARMENA研究又公布了亚组分析数据 ， 在单纯TKI治疗组中有40例患者后续接受了CN ， 与该组中从未接受过CN的人群相比 ， 前者得到了OS获益 。
关于CN的指征把握 ， 今年ASCO-GU分享了《加拿大肾脏肿瘤研究网络（KCRNC）关于减瘤手术在mRCC治疗共识》中提出了一些指导性建议 。 对于年纪较轻、一般情况较好、无系统性症状、转移灶负荷较小的患者 ， 可以先行CN 。 而对于中高危、转移灶导致明显症状、存在中枢神经系统转移、原发灶较小但转移灶较大/存在淋巴结转移等情况的患者 ， 该共识中推荐优先予靶向治疗再考虑行CN 。
总体而言 ， 国外的研究数据、指南/共识对我们主要是起到参考作用 ， 例如在CARMENA这类研究结果出来以前 ， 我们很多时候也是选择直接行CN后再予靶向治疗 。 当然 ， 国内临床实践还是需要临床医生结合每一例患者的具体情况进行综合、个体化评估与决策 。 相信各大中心都有自己的成熟经验 。 我们团队也正在开展相关临床研究 ， 国内应该也还有很多同道在做这方面探索 ， 期待大家的数据总结完成后能对中国的临床实践有所启示 。
经典药物历久弥新 ， 安全可及多重获益
——培唑帕尼仍是国内RCC患者主流之选
纪志刚教授：初诊mRCC患者一线治疗药物方案选择的考量因素有哪些？TKI单药培唑帕尼治疗的优势有哪些？
张宁教授：目前指南对晚期RCC一线治疗的方案推荐主要包括靶向治疗单药、双免疫联合、免疫+靶向治疗三类 。 落到实践中 ， 作为临床医生 ， 我们首先考虑的肯定是疗效 ， 即患者的总生存时间（OS）、无进展生存期（PFS）能否获益 ， 因为不同方案、不同人群 ， 生存获益程度都可能不同 。 其二是安全性 ， 即不良反应（AEs）管理 。 一旦出现严重AEs ， 例如免疫治疗所致的严重心肌炎、肺炎或结肠炎等 ， 处理起来非常棘手 。 其三 ， 社会因素 ， 包括了药物在国内的可及性、国内获批适应证、药品价格、是否纳入国家医保目录及患者经济承受能力等 。 例如免疫治疗药物目前在适应证、费用方面都存在很大障碍 。