「长程管理大家谈」张梅教授：传递慢病管理理念，加强基层医生培养，长程管理项目切合临床工作需求 2型糖尿病（T2DM）是一种进展性疾病

【「长程管理大家谈」张梅教授：传递慢病管理理念，加强基层医生培养，长程管理项目切合临床工作需求】2型糖尿病（T2DM）是一种进展性疾病，随着病程进展，血糖有逐渐升高的趋势，部分患者需要住院治疗以实现血糖达标。但临床中仍有不少患者在血糖达标出院后一年内再入院，其主要原因是严重血糖异常。研究证实，从临床医生和患者层面进行干预可以降低部分患者的再入院率，其中一项举措就是完善T2DM患者从住院到出院后的血糖长程管理方案。为此，在“2型糖尿病患者院内-院外长程管理实践项目”开展之际，本报特对参与到该项目中的多位专家进行访谈，本期我们邀请到济宁医学院附属医院张梅教授，请她分享临床进行T2DM患者血糖长程管理的实践经验。
专家简介
文章插图
张梅教授
主任医师，硕士研究生导师
济宁医学院附属医院内分泌科科主任
中国生长发育行为医学研究中心副主任，中国老年学和老年医学学会糖尿病分会常务委员，妇幼健康研究会生长发育和代谢专业委员会常务委员，山东省医师协会糖尿病医师分会副主任委员，山东省医师协会内分泌科医师分会常务委员，济宁市内分泌代谢疾病质量控制中心主任。
访谈实录
Q1
“2型糖尿病患者院内-院外长程管理实践项目”关注血糖长程管理，您在参与本项目的过程中最大的感受是什么？这个项目为糖尿病的临床诊疗带来了哪些新的理念？
张梅教授：“2型糖尿病患者院内-院外长程管理实践项目”是一个非常接地气、并且符合现在临床工作需求的项目。糖尿病是需要长期管理的慢性疾病。糖尿病患者的治疗不仅体现在住院期间，院外的长期血糖管理及并发症的防治对于患者来说也十分重要。目前我国糖尿病患者院内院外血糖管理工作并没有做到很好的衔接，医生关注更多的是住院患者，而院外患者由于依从性变差或治疗方案不适合，出现血糖波动的可能性往往较大，这就需要各级医生不仅要关注住院患者，更应该把眼光放到患者院外长期有效的管理上。
Q2
参与本项目的医护人员对这个项目主要的反馈都有哪些？您认为这些反馈反映了血糖管理的哪些问题？
张梅教授：与既往单纯的讲座项目不同，本次项目采取先授课后实践的形式，不仅仅将长程管理的理念传输给广大医生，更多的是让医护人员共同讨论并且亲身实践到诊疗工作中。参与的医生不仅需要与患者充分的沟通，还需要为患者制定既适合院内又有利于出院后长期坚持的长程管理方案。通过参与其中医护人员的反馈，我们也深刻体会到：在糖尿病分级诊疗的大趋势下，我们更需要做好各级医生尤其是基层医生的相关培训工作。通过本次培训，我们希望更多医生在掌握长程管理的观念后，能更好的进行临床实践，从而造福更多糖尿病患者。
Q3
针对院内糖尿病患者，临床普遍采用怎样的血糖管理方案？目前院内血糖管理还存在哪些问题？
张梅教授：住院的糖尿病患者大多都有院外血糖管理失败的经历，入院时血糖往往较高、波动较大，或是长期血糖控制不佳并有一些严重的并发症。对于这类患者，入院后往往采取强化治疗或是采用胰岛素泵的治疗方案，目的是在短期内有效控制血糖。但这仅仅是一个短期的目标，我们更应该关注到如何让院内的管理在院外得到有效的延续。
Q4
院外糖尿病患者在血糖管理时能否很好地延续院内方案，并且保持血糖稳定？患者血糖波动出现的情况如何？造成这些情况的主要原因是什么？
张梅教授：患者出院后有些可以做到定期复诊并坚持治疗，而另一部分患者出院后难以延续原来治疗方案，从而导致血糖不稳定，或者说因为患者血糖不稳定，导致其无法延续原来的治疗方案，造成恶性循环。患者出现血糖波动的原因有很多，第一点是由于出院后患者生活规律改变，打破了饮食、运动及用药治疗三者之间的平衡；其二是由于治疗方案过于复杂，导致患者依从性降低，难以长期坚持；第三则是由于原治疗方案安全性较差，患者频繁出现低血糖，产生对治疗方案的恐惧感，从而中断治疗；最后，患者出于经济方面的压力也会影响长期治疗进度。以上四点是造成患者院外血糖不稳定的主要原因。