健康险|世界头号健康险公司是怎样炼成的联合健康|健康管理|健康保险

近年来，我国商业健康险步入了快速发展的阶段，但在规模迅速扩大的同时，很多健康险机构都面临着赔付率居高不下、医疗成本难以控制、专业技术水平不足等种种问题。
因此，有必要对发达国家健康产业的成熟运作模式进行回顾总结，为我国商业健康险的发展方向和手段提供建议。首先从美国健康险巨头、全球最大的上市健康险公司（按市值）联合健康集团说起。
美国联合健康集团公司（下称“联合健康”）是一家多元化的医疗健康管理供应商。 2020年，联合健康的营业收入为2571.41亿美元，同比增长6.19% ，全年股东净利润为154.03亿美元；2016-2020五年间ROE复合增速为20.20% ，显著高于传统的寿险公司。
联合健康的成功在于将保险作为一种支付方式打通整个健康产业链，形成健康管理闭环，使用户信息和资金在产业链体系内高效快速地流动。
四十多年来，联合健康在政策和市场土壤的培育下、在竞争激烈的管理式医疗市场里、在收购与兼并的腥风血雨中发展至今，实际上其发展的逻辑很难被简单地概括。
因此，接下来笔者将选取联合健康这一庞然大物的一个切面，以产品服务创新、技术创新和组织架构创新为三个关键点，考察联合健康的发展经验。
其一
产品服务持续创新迭代，不断寻找并创造新的盈利增长点
任何事物的发展都必须经过起步阶段，联合健康也不例外。四十多年的发展历程中，联合健康一直走在健康险公司的前列，积极探索新的健康保障模式，不断创新求变构建企业的盈利增长点。
回顾联合健康发展的起点， 1979年，联合健康拿到联邦认证，对美国医保体系进行创新，试图为Medicare（美国公费医保的一类，为65岁以上老年人提供医疗保险）提供可供替代的市场产品，推出了第一款针对老年人的健康保险产品。
1988年，联合健康创造性地首次推出了现代药店福利管理（Pharmacy Benefits Management ， PBM）业务，通过规模优势与药企和药店进行价格谈判，通过其子公司Diversified Pharmaceutical Services将福利设计与零售药店网络联系起来并提供药品零售或邮寄服务，从而降低了获得处方药的成本。
此后，联合健康在技术手段方面的创新也助推其商业模式不断进化：推出移植器官网络（1989）帮助患者匹配医生和机构；推出AI智能系统（1996）优化索赔审查流程；使用Web技术（2000）帮助简化医生服务；建立临床数据库，收集医疗保健数据等……
2018年，联合健康推出帮助简化患者计费并提升诊疗成本透明度的Optum360在全美境内80%的医院使用，处理超过650亿美金的健康服务和健康险相关业务。
同时，联合健康不断大量收购兼并健康服务和健康险公司，形成产业链布局，成功从传统的健康险公司向健康生态体系的建造者和领导者定位转型。如今， OptumHealth与3.5万名医生签约，服务超过9300万人。全美境内超过10万名全科医生和300家保险公司使用OptumInsight推出的技术产品。 OptumRx在2016年与美国第二大连锁药店CVS达成合作，覆盖67000个零售药店网络， 4个配送中心和70个特药及输注药房，管理910亿美元药品业务。
回顾联合健康发展的历史来看，联合健康能够成功在时代变迁和政策变幻中发展至今并成为行业标杆绝非偶然。事实上正是不断在产品服务上创新求变、不在公司稳定获得的盈利点坐吃山空，而是不断走在行业前列寻找新的增长点，才是联合健康一路高歌猛进发展至今的根本原因。
联合健康的业务板块尽管看起来繁杂交错，但每个子公司都牢牢把握住模式创新的根本宗旨，分别在健康险某一领域不断深耕，并很快脱颖而出。
其二
技术手段围绕实际业务需求持续创新，建造控赔降费护城河
联合健康集团十分重视创新技术驱动业务发展。
1984年联合健康上市时，就将自身定义为医疗健康行业的技术平台。
1989年，联合健康集团就开始在业务中应用数据分析技术为患者匹配更加合适的医生、更加有效的治疗方案等，提高了患者康复率的同时能够控制医疗费用支出。
使用先进的技术一方面能够显著提高运营效率。 2006年，联合健康将用户投保信息和赔付记录写入ID卡磁条，就诊时医生可以通过刷卡获取相关的信息，并在线提交理赔申请，大大缩短了前期信息收集、申请理赔并最终得到赔付结果的流程，为医疗机构节省了大量开支。