护理SCI晨读：信息模型为标准化电子病历流程数据提供价值：防跌倒范例

本文插图

本文插图

摘要

目的电子病历（EHR）的快速实施导致数据标准化缺乏，并在组织内部和组织之间二次使用EHR文档数据造成了相当大的困难。尽管EHR包含文档数据（输入），但是护士和医疗机构很少有可用的文档数据（输出）。本文的目的是描述一种使用信息模型（IM）来标准化EHR流程图文档数据的方法，以支持交换，质量改进和大数据研究。以来自多个组织的EHR流程图元数据（输入）用于验证防跌倒。
设计使用基于共识的，定性的，描述性的方法识别急救护理人员记录的最低限度的基本跌倒预防数据概念集。我们的目标是增加通用性和可比性的护士敏感数据，以防止大机构研究中机构间的跌倒。
方法 【护理SCI晨读：信息模型为标准化电子病历流程数据提供价值：防跌倒范例】研究团队使用基于共识的迭代方法进行回顾性观察研究，以映射，分析和评估由八个卫生系统贡献的护理流程元数据。该团队使用FloMap软件汇总了整个组织的流程图数据，以便将数据映射和比较到参考IM 。 FloMap分析的改进来自护理专家的意见，已发表证据的审查，当前文档标准，磁性护理标准以及非正式的预防跌倒护理规范。
发现从EHR系统分析的流程图元数据代表660万患者， 2,700万次相遇和6.83亿次观察。与原始参考IM相比，增加了五个新的IM类，概念减少了14个（从57个减少到43个），并添加了157个值设置项。最终的跌倒预防IM结合了11种条件或针对特定年龄的跌落风险筛查工具，以及包含14个概念的跌倒事件详细信息类。
结论从实际的EHR防坠流程图文档中对防坠IM进行基于共识的迭代完善和验证，有助于跨多个卫生系统和组织语义交换和比较防跌倒数据。此方法和方法提供了将流程表数据标准化为编码数据的过程，以用于信息交换和在大数据研究中使用。
临床相关性存在与电子病历供应商和国家卫生信息技术协调员办公室合作的机会，以在电子病历中实施标准化的IM ，以扩大护士敏感数据的互操作性。
Abstract
Purpose The rapid implementation of electronic health records (EHRs) resulted in a lack of data standardization and created considerable difficulty for secondary use of EHR documentation data within and between organizations. While EHRs contain documentation data (input), nurses and healthcare organizations rarely have useable documentation data (output). The purpose of this article is to describe a method of standardizing EHR flowsheet documentation data using information models (IMs) to support exchange, quality improvement, and big data research. As an exemplar, EHR flowsheet metadata (input) from multiple organizations was used to validate a fall prevention IM.