中药漫谈｜地黄的正确解读临床角度解读中药系列

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地黄药用有三种，鲜地黄、生地黄（干地黄）、熟地黄。鲜地黄为新鲜采挖，不好保存，药房不备，熟地黄为生地黄加黄酒拌蒸至内外色黑而成，生地黄和熟地黄是主要饮片品种。鲜地黄甘、大寒；生地黄甘、苦，寒；熟地黄甘、微温，三者性味有异，功效自是有差别。
中药学教材载生地黄功效为：清热凉血，养阴生津。其主要应用有三：1.用于温病入热营血证；2.用于血热妄行所致的各种出血证；3.内热津伤口渴证。这些我们现在所理解的功效与应用自是不错，但当我们读《神农本草经》关于地黄的介绍时，我们会发现古今对地黄的理解有较大不同。
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《本经》云：“干地黄，味甘、寒。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。作汤除寒热积聚，除痹，生者尤良。 ”
我们先来说说“折跌绝筋” ，折跌绝筋就是各种外伤致筋伤，局部红肿疼痛，可能你要说生地黄没有活血祛瘀之功效，能治这个吗？的确，现在少有用生地黄来治此症的了，究竟生地黄是否有此功效呢？原来，这是生地黄的外用功效。张山雷《本草正义》中说：“然凡跌仆敲扑，肌肉血瘀发肿青紫者，以鲜生地捣烂厚敷，自能去瘀消肿，活血定痛。乃知地黄去瘀，自有天然作用，不可误认其腻滞物质，而遂疑古人之言。 ”这里说的是鲜地黄，若没有鲜地黄，用生地黄以水浸之后捣烂外敷也有此效。由此，又引起一些医家误会，以为地黄为散血逐瘀之专药，则又有失偏颇。关于这个张山雷进一步解释道：“考跌仆打扑，瘀在肌肉而发肿发热者，鲜地捣敷，确有成绩，是借其寒凉以散蕴热，则痛自可止。而行血一层，尚在其次。 ”我认为这种解释非常合理。
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地黄味甘，是补阴血之要药，其功效多与此有关，《本经》谓“填骨髓，长肌肉”即指此补益之功言。至于“逐血痹”、“除痹” ，是指阴血补养后充足后能使血脉通畅，非指地黄有直接消积通痹之功效。
再说养阴生津，对于口渴津伤，现在我们常用生地黄。但我读仲景书，其治“大烦渴不解”（《伤寒论》26条）、“大渴，舌上干燥而烦” （《伤寒论》168条）用白虎加人参汤，并不用生地、玄参之类所谓清热养阴生津之品，这就告诉我们，阴虚津伤之证，不可一味寒凉滋补，要注重恢复胃气，胃气健旺津液自能生成而烦渴止，所以仲景于白虎汤中加人参。关于这一点，胡希恕老先生也告诫我们：“白虎汤加人参，非亢进胃气才能恢复津液。古人的方子就这样子。后世的方子就加麦冬、生地了，滋阴，光滋阴，但胃要是不好，也是白搭啊。 ”（《胡希恕伤寒论讲座》）
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最后，简单谈一下熟地黄。生地黄经炮制成熟地黄后其性由寒转为微温，专补肝肾精血，是补血滋肾之要药。这种炮制方法是唐宋以后才有的，这也给临床用药多了一种选择。在用到地黄的常用方剂如补血的四物汤中，如果患者阴血不足兼有虚热，我们就用生地，如果单纯以精血虚为主，则用熟地，可根据病情灵活选择。熟地滋补之功著，以九蒸九晒为佳，九蒸九晒绝非故弄玄虚，药物的有效成分就在反复蒸晒过程中逐渐发生变化，药效增强。古今医家喜用熟地黄的，首推张景岳，其补益方剂中用熟地黄甚多。
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