痉挛|“医生，我胸痛2天、血压185/92 mmHg！怎么回事？” 高薪|血压|医生|回事|痉挛|heart|胸痛|

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万万没想到，原因竟是……
冠状动脉痉挛是一种指各种原因所致的冠状动脉一过性收缩，引起血管不完全性或完全性闭塞，从而导致心肌缺血，产生心绞痛、心律失常、心梗及猝死的临床综合征。可能因药物或毒素引起，也可能因冠状动脉血管舒缩张力紊乱而自发发生的。
那你有想过，甲亢也可能是冠状动脉痉挛的其中一个原因吗？
今天，让我们一起来看一例因罕见的病因导致右冠状动脉（RCA）和左主干（LM）开口血管严重痉挛的冠状动脉非阻塞性心梗（MINOCA）病例。
病例报告如下：
女性，49岁。既往体健，以“胸痛2天，加重2小时”为主诉入院。
2天前开始胸痛，主要是胸骨后间歇性疼痛，可忍，患者未在意，未住院治疗。
2小时前胸痛加重，伴呼吸急促、恶心和大汗淋漓，无心血管病家族史。
急诊科查体：血压185/92 mmHg、心率112次/分、呼吸25次/分钟，体温37.9℃，心肺腹部查体未见异常。
心电图显示：窦性心动过速，II、III、AVF和V4-V6导联ST段压低，aVR和V1导联ST段抬高，T波倒置（图1），肌钙蛋白T为0.451 mg/L（范围0-0.05 mg/L），考虑急性心梗。

文章插图
图1：心电图
给予药物负荷量（阿司匹林300 mg、替格瑞洛片180 mg），静脉注射肝素5000 IE，给予美托洛尔缓释片25 mg口服控制心率，硝酸甘油注射液（3 ml/h）微量泵泵入扩血管等治疗。
患者被转送到介入室行急诊冠状动脉造影术。在到达导管室时，患者仍有持续性的胸痛，心电图（ECG）没有变化。
冠状动脉造影术提示：RCA和LM开口血管严重的痉挛（图2A和B），随后冠状动脉内注射大剂量（200 mg）的硝酸甘油（图3A和B）。

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（图2，冠状动脉造影显示RCA(A)和LM严重痉挛(B）

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图3：A、B表示注射硝酸甘油后冠状动脉造影术；C、D表示RCA、LM血管内光学相干断层显像，显示无动脉粥样硬化、血栓或夹层
血管内光学相干断层扫描（OCT）显示两条动脉无动脉粥样硬化、血栓或夹层（图3C和D）。最后，左心室血管造影术显示没有室壁运动异常。患者在离开导管室时胸痛不适明显缓解，心电图也恢复正常。
进一步检测脑钠肽（BNP）293 ng/L（0-100 ng/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）59.9 pmol/L（12-22 pmol/L）、促甲状腺激素（TSH）
进一步查体发现，甲状腺有一个小结节，但没有眼突出症。未进行甲状腺超声检查及毒理学筛查。
根据体温较高、心动过速和胃肠-肝脏功能障碍，该患者BWPS评分为25分（BWPS评分是根据体温调节，中枢神经系统，胃肠和心血管系统症状设计的甲亢危险判断评分系统。≥45分提示甲亢危象；25-44分提示甲亢危象前期；表明甲亢危象前期，开始服用甲硫咪唑 30 mg/qd。
1天后FT3由59.9pmol/L降至42.6pmol/L，故认为不必进行碘治疗或手术，停止双重抗血小板治疗，并服用单硝酸异山梨酯缓释片和二氢吡啶钙通道阻滞剂，直到甲状腺功能恢复正常。
在出院后一周电话随访中，她无任何症状不适，未诉药物相关的副作用。
介绍
在所有接受冠状动脉造影术的急性心梗（MI）患者中，约有6%是无梗阻性冠状动脉病变（狭窄程度>50%）的心梗[1,2]。
MINOCA一词应保留用于临床表现有缺血基础的患者，并应被视为“临床诊断”。导致MINOCA的原因有很多，重要的是对患者进行适当的诊断，以便在可能的情况下能够开出治疗潜在原因的具体疗法。
因此，在评估有心梗和心脏生物标志物升高或下降的临床证据、但冠脉造影中没有梗阻性冠状动脉疾病（CAD）的患者时，重要的是需要排除：