2020《CSCO GIST指南》巡讲收官之作，关注继发突变的基因异质性( 二 ) CSCOGIST专栏2020年8月

中国医学科学院肿瘤医院黄振教授指出， CSCO GIST指南为基层病理检测的规范化提供了很多借鉴，可操作性强。对于基因突变检测的时机和内容均给出了明确指导，能够减少临床检测滥用现象的发生。受限于基层病理检测中心的硬件设备现状，基层工作的发展目标更倾向于给患者提供就诊及检测的建议和方向，这更有助于我国分级诊疗的开展。
药物篇
靶向治疗为GIST带来更多希望，瑞派替尼获指南I级推荐
华中科技大学同济医学院附属协和医院张鹏教授谈到，靶向药物的发展为GIST治疗带来了新希望。 GIST辅助治疗有望为中危GIST患者带来更好的治疗获益，其中小肠、直肠中危GIST获益明显优于胃中危GIST 。由于继发性耐药现象在GIST患者中广泛存在， GIST患者多需进行多线治疗，指南明确了GIST的多线治疗推荐，如对于伊马替尼、舒尼替尼、瑞戈非尼治疗失败的GIST ，新增瑞派替尼作为唯一全人群Ⅰ级推荐药物（1类证据）。期待随着精准医疗的逐渐深入，我国GIST患者能够得到更有效、安全的治疗选择。
北京大学人民医院高志冬教授指出GIST全程化管理的重要性，外科医生也应更多了解GIST领域的药物治疗发展。现阶段， GIST的多线等治疗药物以及更多未上市、在研的靶向药物不断涌现，为患者提供了更多选择。但对于复发转移患者的转化治疗、R0切除后的辅助治疗、如何解决治疗耐药等，仍需更多循证医学证据。
病例讨论
峰回路转的晚期GIST治疗病例，瑞派替尼为患者带来更多生机
中山大学附属第一医院张信华教授分享了4例接受瑞派替尼治疗的晚期GIST病例。 4例病例均为小肠原发GIST并伴腹腔转移，其中1例患者还伴有肝转移。在治疗初期4例患者都存在KIT外显子11原发突变，治疗过程中有3例继发出现了外显子13突变、2例出现了外显子17突变，此外还有患者存在多种类型的少见突变。 4例患者接受瑞派替尼后线治疗后，肿瘤均有退缩，并有1例患者达到疗效PR ，且在治疗过程中安全性和耐受性良好。病例1在治疗过程中先后多次因耐药及疾病进展调整靶向治疗药物并联合局部治疗，期间监测基因状态发现患者继发突变的异质性明显，提示具有广谱KIT和PDGFRA突变抑制作用的靶向药物如瑞派替尼可能为患者带来更多生活获益，但对于部分突变类型仍需更多了解。病例2是4个病例中唯一获得确切疗效PR的病例，患者先后应用一、二、三线治疗后出现疾病进展，更换为瑞派替尼治疗2周期后疗效PR ，因患者个人原因，后期未行基因检测，但猜测后期复发时也出现了其他类型突变，也提示瑞派替尼对于广泛KIT和PDGFRA突变GIST有较好的治疗效果。此外，多个病例在治疗过程中均联合了局部治疗，如手术、局部消融等，获得了局部病灶较好的控制，提示精准选择局部治疗的方式及时机，能够为患者带来获益。
江苏省肿瘤医院徐新宇教授分享了个人观点。 GIST患者13外显子的继发耐药较为常见，且对后续治疗影响较大。在临床诊疗中，患者用药至疾病进展时间差异较大，根据现有经验吗，尚无法提前预估可能出现疾病进展的时间，后期需更多探索。基因检测对于GIST的诊断及治疗具有重要的指导意义，其中NGS使我们发现了更多的少见KIT、PDGFRA突变，意义更为重大。期待未来NGS检测能成为常规检测手段，并通过数据的积累，为诊疗提供更多借鉴。
中国医学科学院肿瘤医院钟宇新教授指出，近年来， GIST靶向治疗领域取得长足发展，对于基因突变的了解更加深入，其中GIST基因突变仍以外显子11突变为主，但继发突变及耐药现象仍十分常见。现阶段，多线的GIST治疗方案均有理可寻，如INVICTUS研究提示在≥3线治疗的晚期GIST患者中，接受瑞派替尼治疗的PFS达6.3个月，其为存在广泛异质性的原发突变和继发耐药突变GIST提供了更多治疗选择。相信通过后期更多临床用药经验的积累，能为GIST诊疗领域发展提供更多循证医学证据。而对于单发的转移病灶，能否通过药物与手术治疗的联合，为患者寻求更好的生存获益，有待更多探索。