药明康德|实用性临床试验，助力实现低成本、高效率的医疗保健体系( 二 )

美国国立卫生研究院（NIH）卫生保健系统研究协作计划（Health Care Systems Research Collaboratory）与患者导向医疗效果研究所（PCORI），都着力推进旨在解决真实世界证据不足的研究。但是，在NIH协作计划支持的15项实用性临床试验中，只有2项比较了目前在用的替代疗法（“A vs. B”试验），而其余13项评估了对当前实践的建议改进（“A vs. A+”试验）。 PCORI的“实用性临床研究计划”资助了大量直接比较真实世界疗法的随机试验，但其中的“A vs. B”临床试验，仍然比“A vs. A+”的临床试验少。一些标准制定组织，例如美国预防医学工作组（the U.S. Preventive Services Task Force）和美国国家质量论坛（the National Quality Forum），都明确要求涉及常见临床决策的证据；一些相关指南也认识到医疗保健决策中存在的不确定性。但即便这样，随机化“A vs. B”试验仍不常见。如果要实现前述的2020年愿景，就需要进行数百次“A vs. B”试验，而不只是迄今为止进行的区区数十次。
▲卫生保健系统研究协作计划标识（图片来源：参考资料[8]）
▲PCORnet标识（图片来源：PCORnet官网）
愿景“落空” ，原因何在？
距离实现10年前提出的愿景，步履蹒跚，原因何在？近日，来自于Kaiser Permanente华盛顿医疗保健研究所（KPWHRI）、哈佛医学院和杜克大学医学院的学者，在《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表文章，探讨了相关问题和解决方案。
文章作者通过参与NIH协作项目和国家患者导向临床研究网络（PCORnet）的体会，确定了开展A vs. B临床试验的障碍。

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▲开展A vs. B临床试验的障碍（参考资料[9] ，药明康德内容团队制图）
针对上述障碍，作者提出了具体解决方案。
首先是认识上的偏差，例如对常见和后续医疗决策具有确定性的不正确认识，会有碍于患者与临床医生开发必要证据的积极性。在医学实践指南、临床医生教育，以及与患者的沟通交流中，有必要坦率地认识到不确定性，以及在证据上存在差距。医学教育工作者应该始终强调，大多数临床决策的证据基础薄弱。在临床培训和继续教育中，应该强调，对于所有临床医生，坦率地承认不确定性，是临床医生的核心能力之一。随着临床医生和患者越来越多地认识到现行证据存在差距，有助于激发大家参与发掘新证据的主动性。
其次， A vs. B的试验，应聚焦于对患者、临床医生和医疗保健系统有重要意义的问题和结果。这些利益攸关方有意义的参与，始于上游，关乎研究重点的选择与研究问题的定义。一些广为使用的疗法，看似简单，实则不然，往往会对人口健康产生重大影响。
第三，采用政府与私营部门合作的PPP模式，通过大型的、具有研究能力的医疗保健系统，例如退伍军人事务部， Kaiser Permanente ， Duke Health ， HCA Healthcare ，与哈佛格林健保机构（the Harvard Pilgrim Health Care Institute）合作，成功地将大型实用性试验纳入日常医疗实践中。学习型医疗保健系统具有四个关键组成部分：庞大且定义明确的患者或成员群体，全面和精心设计的数据底层架构，在公共领域研究颇有造诣，有耐心投资机构资源获得长期利益的领导者。对于上述挑战，在具有完善基础设施和传承“医者仁心”文化的卫生系统中，开展A vs. B试验极具意义。

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▲知识驱动的医疗保健提供系统（图片来源：参考资料[14]）
在任何临床领域，回答A vs. B的问题，都可能会涉及到B vs. C ， C vs. D等问题，正所谓环环相扣，牵一发动全身。因此，最好将最初的A vs. B试验的底层架构，例如用于识别确定参与者、随机分配疗法，以及使用电子电子病历的结果开展评估的工具，在设计时，就考虑周到，要求这些工具能够最大程度地减少对临床工作流程的干扰，并可以促进重复使用。