健康报?医生频道|房颤基层诊疗关键点在哪儿？专家来为你圈重点啦！( 二 ) 在临床上

然而， NOAC并非万能抗凝药物。指南强调，基于目前的循证证据，新型口服抗凝药物不适于机械瓣换瓣术后及中、重度风湿性二尖瓣狭窄的患者。合并这些疾病的房颤患者仍选用华法林进行抗凝。
室率和节律控制
仍是治疗的基本保障
在基层医疗中，心房颤动的律率控制最主要的手段是药物和电复律，掌握科学方法及策略，可降低患者急性期的风险并缓解临床症状，为向上级医院安全转诊奠定基础。
指南建议，应根据房颤类型、发作症状、合并疾病和诱因进行治疗。对所有的房颤，均可首先考虑心室率控制。
然而，并非所有的阵发性或持续性房颤都要考虑节律控制，当血流动力学不稳定、合并预激综合征或发作时有明显不适，可考虑转复并维持窦律治疗。
指南特别提出，不能因为患者不想抗凝而选择节律控制。
节律控制的建议房颤转复为窦性心律的方式有药物复律、电复律及导管消融。指南推荐，对于血流动力学稳定者，优先选用药物复律。复律需给予“前三后四”的充分抗凝治疗。
对于无器质性心脏病患者，在国内可静脉应用普罗帕酮、伊布利特。伴有严重器质性心脏病、心衰患者以及缺血性心脏病患者应选择静脉胺碘酮。
对于血流动力学不稳定的房颤，首选直流电复律。电复律还可用于心室率控制不佳或症状明显的阵发性房颤患者。
房颤合并预激综合征时，因旁路前传可能导致心室率过快，甚至发生室颤，应考虑尽快电复律治疗。复律后应告知患者到上级医院评估有无射频消融的指证。
对有症状的阵发性或持续性房颤患者，抗心律失常药物治疗效果不佳或不能耐受者，可行导管消融治疗。
室率控制的建议指南根据病程时长特点，对急性期和长期心率控制提出了建议。
急性伴有快速心室率的房颤，如血流动力学稳定，建议使用经静脉的药物。在急性心衰伴快速心室率房颤的患者，可选择胺碘酮或洋地黄类药物。不伴有预激综合征的危重房颤患者，可选择静脉注射胺碘酮控制心室率。心室率控制后，推荐及时使用口服药物控制心率。
综上，《心房颤动基层诊疗指南（2019年）》清晰地阐述了适宜于基层医疗单位应用的房颤诊疗策略和转诊标准，对于广大基层医务工作者来说，不仅兼顾了实用性和可操作性，也将目前房颤治疗领域的最新进展恰当地推荐给基层医生，以期让更多的房颤患者获益。
文：清华大学长庚医院副院长张萍
整理：李思源
编辑制作：胡彬