肝博士|「原创」黄疸或肝功能异常应警惕特殊性感染吕建楠

吕建楠
广西北海市人民医，主任医师
当发热的患者出现胆汁淤积相关的生化酶谱变化时，要高度怀疑非病毒性肝脏感染性疾病的可能。那么，还有哪些特殊的非病毒性病原体能够引起肝功能异常以及黄疸的发生呢？

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一、细菌性感染
01
沙门菌肝炎（伤寒热）
临床上继发肝炎并不常见，但肝脏受累几乎见于所有病例。在未治疗的患者中，黄疽可能延迟至疾病的第2-4周。然而，黄疸患者的病情估计更严重，可继发出现肾小球性肾炎、肝脓肿、胆管炎、脑炎或神经精神病表现、心肌炎或出血素质等并发症。伤寒肝炎诊断需要与急性病毒性肝炎、钩端螺旋体病和疟疾相鉴别。但丙氨酸氨基转移酶与乳酸脱氢酶的比例（ALT/LDH）有助于鉴别，沙门菌肝炎通常低于4.0 ，比例高于5.0多见于急性病毒性肝炎。
02
结核病
肝脏的受累通常没有症状。非特异性腹痛可在慢性结核病中出现，而发热和体重下降在结核性脓肿中常见。最常见的体征是肝肿大，常可见血清碱性磷酸酶（AKP）水平不成比例地增高，提示为浸润性肝脏改变，而非特异性的ALT升高对诊断没有帮助。
当受累的淋巴结压迫胆道或直接侵犯胆管上皮细胞或干酪样肉芽肿溃破入胆管腔时，可能引起黄疸和胆汁淤积的生化表现，无胆管受累者，往往表现为单发或多发的肝内结节和结核性脓肿。
03
军团菌病
虽然大多数类型的肺炎可引起肝功能异常，但是军团菌性肺炎以多系统受累为特征，最可能造成肝功能检查结果的异常。
15%的患者有高胆红素血症。因此，在明显肺炎出现时存在显著的肝生化指标异常，伴随肺炎的出现， ALT和AKP异常，可能是做出正确诊断的线索。
04
布氏杆菌病
全身布氏杆菌病肝脏并发症的概念只限于出现明显肝功能不全、黄疽或肝脓肿的患者，血清AKP水平升高，提示着炎症浸润的过程。
本病最严重的形式是肝脓肿，影像检查发现肝内巨大钙化灶，常不伴有白细胞减少和淋巴细胞相对增多的表现，且生化异常少见。脓肿出现之前大多数人已经诊断布氏杆菌病多年，提示肝脓肿是布氏杆菌病的局部复发（类似于结核病）。
05
土拉菌病
通常影响肺脏，肝脏受累很少见，当发生时，只有ALT中度异常，或表现为伴有发热的梗阻性黄疸，提示出现胆管炎。但肝型土拉菌病在疾病的早期也可以出现单发肝脓肿。
06
李斯特菌病
本病更常见于新生婴儿，但在成人，它可能表现为病毒性肝炎的症状和体征，常在几周内逐渐起病或突然出现暴发性肝炎， ALT水平可升高，也可能有黄疽，本病也可以出现肝脓肿。在血液、脑脊液或脓液中培养出该菌则为确诊的依据。
07
类鼻疽
肝脏受累很常见，但血ALT和胆红素值增高与其他类型的菌血症患者表现相似。内脏多发小脓肿，主要累及脾、肝脏和肾脏。
二、螺旋体感染
01
钩端螺旋体病
本病的急性期腹痛可能类似外科急腹症，也可表现为胆绞痛，并伴有头疼、精神错乱等精神症状。
第二阶段发生在疾病的第2周（黄疸阶段），黄疸在此阶段可有可无。第三阶段或康复阶段是从第3周开始，表现为神志状态和肾功能的改善，黄疸减轻。
02
梅毒
从先天感染到三期梅毒，肝功异常几乎可见于各个阶段。在先天性梅毒，肝脏表现常在2-15岁间发生，伴肝脏梅毒瘤。可能发生黄疸型肝炎，常见于12%的二期梅毒患者，其原因可能为肝细胞炎症。肝中很少看到螺旋体(有一组报道为10%) ，因此梅毒性肝炎的发病机制中，免疫调节机制可能比病原体的直接干细胞毒性损害可能性更大。无黄疸患者，临床表现难以捕捉，可有食欲减退、肝脏增大和体重减轻。最初的症状和体征可有瘙痒和蛋白尿，血清AKP不成比例的升高的胆汁淤积生化异常，可能为缺乏黄疸的本病诊断提供一个有价值的线索。