CSDCMA皮科时讯论坛|胆汁淤积性瘙痒：新兴的发病机制和治疗方案 SagarP.Patel|BA|BS|ChiragVasavda|BS|

SagarP.Patel,BA,BS,ChiragVasavda,BS,ByronHo,MD,JamesMeixiong,BA,XinzhongDong,PhD,andShawnG.Kwatra,MD
审校：陈柳青武汉市第一医院
翻译：储蕾四川大学华西医院皮肤科
全文
摘要
胆汁淤积症的患者常常遭受令人疲惫不堪的顽固性瘙痒。与诸如荨麻疹之类主要由组胺引起的瘙痒（瘙痒症）不同地是胆汁淤积性瘙痒症往往是多因素导致，更难于治疗。已有的治疗方法疗效不确切，副作用多。该文采用系统文献综述的方法评估了传统的治疗方案、目前的发病机制和胆汁淤积性瘙痒患者各新疗法的作用。讨论了包括胆汁酸、溶血磷脂酸和胆红素都是参与胆汁淤积性瘙痒发生的的潜在的重要介质，观察性队列研究和随机对照试验证实了以清除或调节致痒原的新疗法的疗效。，虽然这些新疗法显示出治疗前景，但仍需要深入研究来明确胆汁淤积性瘙痒的病理生理，以便可以开发靶向治疗。（JAmAcad皮肤病学杂志2019;81：137）
关键词：胆汁淤积；瘙痒；PBC；原发性胆源性胆管炎；原发性硬化性胆管炎；瘙痒症；PSC 。
有80％至100％的原发性胆汁胆管炎、原发性硬化性胆管炎和妊娠肝内胆汁淤积等胆汁淤积性肝病患者主诉瘙痒是令其疲惫不堪的主要症状。 [1]胆汁淤积性瘙痒症状往往比较严重，虽然没有原发性皮疹，但是患者通常会因剧烈抓挠而出现继发性病变。胆汁淤积性疾病患者常常以瘙痒为最令人折磨的症状之一，常主诉由于瘙痒引起生活质量显着下降。 [1,2]有5％至10％的胆汁淤积性疾病患者有顽固性瘙痒，可导致睡眠不足、抑郁和自杀倾向。 [2,3]因为致病机理尚不明确，胆汁淤积性瘙痒的治疗十分困难，也有循证证据的指南少。 [4]
对胆汁淤积性瘙痒病病因的最新研究提供了新的治疗靶点和策略，有助于顽固性瘙痒症患者的治疗。本文回顾了胆汁淤积性瘙痒病发病机理的现有文献，并评估了已有的治疗方案，包括消胆胺、利福平、阿片类受体拮抗剂和舍曲林。该综述介绍了胆汁淤积性瘙痒的多种实验性治疗方法，如：光疗、大麻素、白蛋白透析、血浆置换、鼻胆管引流、活性炭血液灌流、贝特类药物疗法和回肠胆汁酸转运蛋白抑制剂（ilealbileacidetransporterinhibitors ， IBAT）。
方法
检索EMBASE ， PubMed ， OvidMEDLINE和Cochrane数据库文献。首先查询关键词包括“cholestasis,cholestatic,itch,andpruritus”（图1）。核对所有结果的相关性并评估其临床研究，该综述仅纳入主题介绍胆汁淤积性疾病瘙痒治疗的研究结果，关注正在应用与临床治疗的新型治疗方法。纳入研究包括随机对照试验（Randomizedcontrolledtrials ， RCT）、观察性队列研究和多患者病例系列，排除单例病例报告。综述未与任一上述研究作者联系以进一步收集或确认数据。纳入的研究对瘙痒治疗的主要结果以各研究自身的量表来评估瘙痒变化程度。各研究证据级别和推荐强度由“推荐强度分类”系统确定。 [5]

文章图片
图1.系统评价和荟萃分析的首选报告项目（SystematicReviewsandMeta-analyses ， PRISMA）流程图。
结果
检索共得到521篇包含上述特定关键词的研究项目。该研究仅纳入主题为慢性胆汁淤积性瘙痒的原始报道，最终纳入21篇原始报道胆汁淤积性瘙痒的治疗方案的文献。其中13篇文章是传统治疗方法，如消胆胺、利福平、阿片类受体拮抗剂和舍曲林，其余8篇介绍了新的试验性治疗取得的成效。
发病机制
胆汁淤积性瘙痒症的发病机理复杂多样，至今尚不明确.尽管有几个研究小组提出过单一致痒原模型， [6-12]但更可能是涉及几种致痒原。一个较全面的胆汁淤积性瘙痒的模型包括胆汁酸、溶血磷脂酸（lysophosphatidicacid ， LPA）、内源性阿片和孕酮衍生物，这些致痒原在胆汁淤积中均升高，且均可单独诱发瘙痒。 [13]然而，循环中这些致痒原的水平与瘙痒严重程度不相关，提示多种致痒原（已知和未知）之间可能存在复杂的相互作用。 [14]传统的致痒原组胺不参与介导胆汁淤积性瘙痒症。组胺性瘙痒通常伴发水肿和红斑，胆汁淤积性瘙痒不出现。 [15,16]此外，广泛使用的抗组胺药不能改善患者症状，也说明治疗胆汁淤积性瘙痒面临着挑战。