心在线|干货丨缺血性脑卒中急性期及之后的血压管理( 二 )

3. 特殊人群可能需尽早启动降压治疗
CATIS和ENOS研究均表明，重症患者较早启动二级预防降压治疗可能存在获益。也有研究表明，颈动脉闭塞患者使用硝酸甘油早期干预可能不会导致功能性结局恶化。溶栓及血压过高患者，需尽早干预血压，相关指南推荐如下（表1）。
表1. 指南推荐及早血压干预的人群

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三急性期与二级预防降压药物选择1. 急性期降压选择
推荐使用：需要时，可静脉使用短效药物，如拉贝洛尔、尼卡地平等；最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。
谨慎使用：谨慎使用硝普钠，避免脑血管过度扩张引起颅内压升高；谨慎使用降压过快的药物。
2. 二级预防降压选择
（1）利尿剂
基于PATS和PROGRESS研究，利尿剂是唯一具有大规模脑卒中二级预防临床证据的降压药物，其他常规降压药物是基于脑卒中一级预防证据及高血压治疗领域的大量证据。
2014年AHA/ASA缺血性脑卒中/TIA患者脑卒中二级预防指南提出，由于药物间的直接比较数据有限，达到推荐的血压下降水平的最佳药物尚不确定。现有数据提示，利尿剂或利尿剂与ACEI 联用是有效的（IA）。
（2）ARB/ACEI和CCB在脑卒中预防中可能存在额外获益
一项荟萃分析纳入42项临床研究中共计192478例患者，通过严重心血管疾病和全因死亡评估使用低剂量利尿剂（D）、β受体阻滞剂（BB）、ACEI、CCB、ARB和α受体阻滞剂（AB）一线降压药物的安全性和有效性。分析显示，使用常规降压药物均可降低脑卒中风险；ARB、CCB和利尿剂可显著降低脑卒中风险（图1）。

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图1. 一线降压药对脑卒中的影响。
一项纳入17万例成年心血管病史的高血压患者的回顾性分析显示，使用一种或多种药物治疗， ARB组的脑卒中发生率低于CCB和ACEI组（图2）。

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图2. 不同类降压药对脑卒中的影响。
四小结
急性期降压和二级预防降压存在不同的结局，为了平衡急性期降压的风险和二级预防降压的获益，把握降压时机尤为重要。发病6小时内积极降压可能存在一定获益；发病6~24小时间降压可能不存在获益，需避免这一时间降压；发病24~48小时间降压，不同研究存在分歧；发病48小时至4周间降压仍需更多研究数据，当患者状况稳定时，尤其是在48小时后，可考虑尽早启动降压；发病4周后降压存在获益，可强化降压至目标值140/90 mmHg 。
脑卒中急性期及二级预防的药物存在差异。与急性期不同，除直接来源于降压的获益外，不同的作用机制可能带来额外的获益。利尿剂、ARB、CCB等常规降压药物均可用于脑卒中一级预防的血压管理。
来源
王薇. 急性缺血性脑卒中患者血压管理和处理原则. 长城会2019.