胃肠兄弟的事|警惕！乙型肝炎背后的帮凶——脂肪肝

文·尹有宽复旦大学附属华山医院
两个小故事
王女士， 48岁，体型偏胖，三年前体检查出肝功能异常， B超检查有中度脂肪肝，乙肝大三阳， HBV DNA为1.44×108拷贝/mL ， ALT为203U/L ， AST为177U/L ，给予恩替卡韦治疗三个月后检查ALT降至97U/L ， AST为83U/L ，但是HBV DNA为3.07×105拷贝/mL 。医生建议控制饮食，但她并没有重视。一年后的复诊检查结果， HBV DNA降到9.88×104拷贝/mL后就降不下去了，虽然ALT、AST复常了，但B超提示重度脂肪肝。王女士终于重视起一直被自己忽略的脂肪肝，严格控制饮食，三个月后复诊， HBV DNA降到了2.03×102拷贝/mL ， B超检查显示脂肪肝也减轻。医生告诉她要继续保持，控制饮食。但是随着病情的逐步好转，王女士又管不住嘴，结果体重反弹的同时， B超提示脂肪肝也有再加重的迹象。王女士坚持控制体重和抗病毒治疗，一年半后，乙肝大三阳成功转为小三阳，至今仍然在坚持巩固治疗中。
小刘， 27岁，体重90kg 。体检查出肝功能异常， B超检查有脂肪肝， HBV DNA为8.63×107拷贝/mL ， ALT为178U/L ， AST为132U/L 。医生考虑ALT升高可能是因为脂肪肝引起，遂建议他先控制饮食，三周后再来检查。小刘严格按照医生叮嘱的挑选食谱，体重降到了86kg ，复查结果：ALT降至32 U/L ， AST为24 U/L ，说明肝功能异常的确是由于脂肪肝导致。医生告诉小刘，他现在正处于乙肝的免疫耐受期，即乙肝病毒和他的自身免疫系统目前仍然相安无事，不需要太过忧虑，但需要定期检查随访。小刘改变了自己的饮食习惯，还去健身房定期锻炼。一年后把体重降到75kg ，并坚持定期复查肝功能和B超。
ALT升高就应该抗病毒吗？
前面两个病例，都是乙肝合并脂肪肝患者。现在对于慢性乙肝的治疗，很多患者，甚至有些医生都有这样的误区，就是生搬硬套指南标准，一旦HBV DNA阳性，同时ALT升高到两倍或两倍上限以上，就给患者抗病毒，完全不考虑患者是不是可能有脂肪肝或其他肝脏疾病引起肝功能异常。以至于很多患者其实并没有达到抗病毒治疗标准，却盲目的开始抗病毒治疗，结果疗效并不理想，甚至有些患者即使使用一线强效药物抗病毒，也会发生应答不佳，甚至耐药，给患者及其家属造成了很大的心理压力和精神影响。
ALT升高到底是不是抗病毒的适应证呢？我们说，是，又不是。其中关键就是ALT升高的诱发原因。如果的确是乙肝病毒诱发的肝功能异常，导致ALT达到正常值两倍或两倍上限以上，毫无疑问应当进行抗病毒治疗，且往往ALT越高，疗效会越好。但若ALT升高不是乙肝病毒引起的，却盲目抗病毒，患者无法取得良好的治疗效果。所以，对于初次检查发现ALT升高的患者，需要先排除其他病毒感染、药物肝和脂肪肝等其他原因引起的ALT升高。

本文插图
我国脂肪肝的发病率在不断增加，使乙肝合并脂肪肝的比例也在不断上升。其发病原因及类型有两种情况：第一是乙肝患者合并脂肪肝，大多处于乙肝的稳定期，突然发胖，体重增加，与多吃含糖食品与膏脂厚味有关；第二是先有脂肪肝，因ALT升高才发现慢性乙肝， 50%～80%的患者血清ALT呈轻度或中度升高。乙肝合并脂肪肝的多数患者无明显症状，或仅有少数患者出现乏力、腹胀、肝区胀痛。脂肪肝会影响人的肝功能，导致ALT升高，如果乙肝合并脂肪肝患者不对其加以重视，往往造成诊断时的误判。
在我的临床实际诊治体会中，有相当一部分“看似”达到抗病毒标准的初治患者，但B超有明显脂肪肝，一般我会让他们回家控制饮食，不吃油腻和甜食，每日鸡、鸭、鱼肉等蛋白质控制在150～200g以下，并且主食不增加，多吃素菜，短期内大部分体重会每周下降1kg以上，三周后再来检查肝功能，大多ALT都会恢复正常，使这些患者避免了错误的抗病毒治疗。但是对于这一类患者，需要提醒他们坚持控制饮食，适当锻炼，并且不能忘记每年数次的定期监测随访， HBV DNA、肝功能、甲胎蛋白和B超是必查项目，要做到对他们的病情保持长期不间断的掌控，以免慢性乙肝突然发病而不自知，延误了正确的抗病毒时机。如果ALT不下降或反而上升，考虑是乙肝病毒所致，半个月后再次复查肝功能，若ALT仍然升高者，考虑开始抗病毒治疗。