ESC立场声明｜冠状动脉微血管功能障碍的评估和治疗

冠状动脉微血管功能障碍（CMD）在有心血管危险因素的患者中普遍存在，并且与不良事件风险增加相关，是导致冠状动脉疾病（CAD）的一个重要原因。近日， ESC冠状动脉病理生理学和微循环工作组就CMD发表了立场声明，概述了CMD与多种心脏疾病的关联，及其评估和治疗。本文整理了有关CMD评估和治疗的部分内容，以飨读者。
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冠状动脉微血管缺血的发生率
随着成像技术在评估心肌灌注中的广泛应用，人们发现许多心肌缺血和心肌梗死患者，并不存在动脉粥样硬化性冠脉病变。这类患者的发病率差异很大，主要取决于“非阻塞性CAD”的定义。某些分析定义为冠脉平滑或不规则，管腔狭窄范围<20％；大多数研究定义为不存在显著（≥50％）的冠脉管腔狭窄；还有一些研究定义为没有严重的管腔狭窄（>70％）。此外， CAD的患病率还受性别、临床综合征（稳定或急性）、种族和研究人群的其它特征影响。
1. 非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）
INOCA通常是指冠脉腔内狭窄不明显（<50％）的患者。在女性中， INOCA的发生率约为47％（34％-65％），男性约为30％（14％-36％）。
2. 冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）和急性冠脉综合征（ACS）
ACS中非阻塞性CAD（定义为任何主要冠脉的管腔狭窄<50%）的发生率在2.2%-21.8% ，且受急性心肌梗死（AMI）定义和临床情况的影响。通常， STEMI（3％，范围2.2%–11.6％）的发生率低于NSTEMI（10％，范围8.1％–17％）或非ST段抬高型ACS（10％，范围9.2％-12.1％）。
MINOCA的平均发生率为8％（范围为2.9％-13.8％），大多数患者为NSTEMI 。该疾病对男性和女性都有影响，且女性的发病率往往更高，女性患MINOCA（或其他ACS）的比例比男性高2-3倍。
3. 冠脉无复流
这是一种相对常见的并发症，尤其在STEMI的情况下。其发病率取决于它的定义。溶栓治疗在不同TIMI分级血流心肌梗死中的应用，将接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者的冠脉无复流发生率控制在5%以内。最近，有研究表明， PCI术后慢血流的发生存在显著的性别差异，女性比男性更易受影响。
冠状动脉微血管功能障碍的评估
目前评估CMD的诊断方式包括PET检查、心脏超声心动图、心脏CT扫描和心脏磁共振等非侵入性方式，及冠状动脉造影、多普勒血流图、冠脉血流储备（CFR）和微血管阻力指数等侵入性检测。每种技术都有其优缺点，但缺乏直接可视化的冠状微循环评估方法。 ESC提出了一种评估流程，可以更准确地识别和诊断微血管性心绞痛（图1）。

本文插图
图1 非阻塞性CAD患者的冠状动脉生理和血管内成像的侵入性评估
冠状动脉微血管缺血的治疗和预防策略
对于存在传统心血管危险因素的患者，无论是否伴有冠脉粥样硬化，生活方式改变和危险因素管理是任何治疗的必要组成部分。对于有心源性胸痛，且灌注试验显示有缺血迹象的患者， β受体阻滞剂可减少心肌耗氧量，并改善症状。对于存在心血管危险因素且合并动脉粥样硬化或内皮功能障碍的患者，应使用他汀和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）进行治疗（图2）。

本文插图
图2 微血管功能障碍或MINOCA患者的二级预防策略
目前还没有可以满足CMD临床需求的新型疗法。一种新的建议是使用抑制Rho激酶以改善CMD和血管痉挛性心绞痛，但尚未被证实。此外，靶向治疗血管周围脂肪组织，以刺激血管活性的血管舒张因子（如脂联素）对CMD的治疗也可能有益。