其次 ， 在溶栓药物的治疗上
我科目前常规的溶栓药物为尿激酶 ， 对于动脉血栓形成的溶栓患者 ， 剂量为50万U/qd ， 2ml/h持续微泵维持 ， 时间控制在48内 ， 对于静脉血栓的溶栓患者 ， 剂量与动脉相同 ， 溶栓时间为5~7天左右 。 曾有一例下肢动脉溶栓48h后 ， 拔除溶栓导管 ， 患者第二天出现呕血黑便等消化道出血症状 ， 经输血抑酸护胃治疗后 ， 症状好转 。 另有一例患者下肢静脉血栓 ， 溶栓第3天 ， 出现血便 ， 考虑伴有下消化道出血 ， 经肛肠外科会诊后 ， 确诊为溶栓后直肠粘膜下出血 ， 局麻下行肛肠粘膜缝补术并予以去甲肾上腺素联合冰盐水灌肠后 ， 症状改善 。 总之 ， 溶栓期间均需密切监测血常规及凝血功能 ， 同时观察患者肢体的感觉及运动功能 ， 皮温颜色及是否伴有出血情况 。 对于溶栓期间怀疑出血可能或血红蛋白等指标下降明显 ， 需根据患者症状及此次血栓溶解情况 ， 综合评估患者效益比 ， 溶栓适可而止 。
第三 ， 在抗血小板药物的治疗上 。
抗血小板药物对于心脑及外周血管栓塞性疾病的预防作用已经被公认 。 其代表药物主要是：阿司匹林及氯吡格雷 。 但这类药物是把双刃剑 ， 一方面抑制血小板的活化和血栓形成 ， 另一方面则损伤消化道粘膜 ， 导致溃疡形成出血等 。 常规的双抗联合应用更加重消化道出血的发生 。 有报道其消化道出血与患者的剂量 ， 年龄 ， Hp感染情况等均存在正相关[8,9,10] 。 故而 ， 目前指南推荐[11] ， 对于消化道出血的高危人群：≥65岁 ， 既往消化道溃疡或出血病史 ， 联合抗血小板或抗凝治疗 ， 联合用NSAIDs、糖皮质激素类药物的患者需预防性使用PPI护胃治疗 ， 对于检测出Hp阳性的患者需及时的给予针对性治疗 。 同时长期使用的阿司匹林最佳剂量为75~100mg/qd 。 我科血管介入术后 ， 对于外周动脉支架植入者 ， 常规予以小剂量阿司匹林100mg/qd联合氯吡格雷75mg/qd ， 维持双抗6个月后 ， 改用单抗阿司匹林100mg/qd长期维持治疗 。 对于非血栓性髂静脉支架植入的患者则双抗3个月 。 住院期间出现消化道出血者 ， 根据病情程度决定 ， 如发生活动性出血 ， 则全停抗血小板药物直致出血情况稳定 。 停药3~5天后 ， 如出血情况稳定 ， 可继续使用抗血小板药物 。 但由于血管外科不少老年患者常合并植入金属裸支架 ， 房颤等 ， 若全停则增加血栓是件风险 。 故而 ， 酌情减量并选用对消化道损伤小的替代药物 ， 并联合PPI药物 ， 同时监测是否存在出血复发情况 。

本文插图
【消化道出血血管外科住院期间合并消化道出血的临床特征与诊疗进展】
发生消化道出血 ， 治疗及预防的思路拓展

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