『医学界』输液瓶上写着别人的名字……,患者输中药注射液死亡


『医学界』输液瓶上写着别人的名字……,患者输中药注射液死亡
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最新消息 , 护士写错了输液瓶上的名字......
1月26日 , 江西进贤县50岁女子陈艳花感觉胸闷 , 到进贤县中医院输液后死亡 。 家属发现 , 给陈艳某输液的吊瓶上 , 写的却是“李艳红”的名字 。
根据陈艳花儿子龚建辉提供的一张当时注射液的吊瓶图片 , 吊瓶里是一些黄色液体 , 吊瓶的一面用黑色水笔写的名字是“李艳红” 。
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龚建辉提供的图片
龚建辉回忆说 , 当时他在给母亲倒热水 , 准备给她服用医生开的口服药 , 这时一名护士开始进行吊瓶注射 。 “护士给我母亲吊上药以后 , 输液还没两分钟人就没了 。 ”
而在办理住院时陈艳花还和身边的护士有说有笑 。
事后 , 医院否认输错药 。 贤县中医院医务科工作人员黄庆生表示当日医院并没有名叫“李艳红”的病人 , 并认为是护士在注射液药瓶上把陈艳花的名字错写成了‘李艳红’ 。
黄庆生表示:“当时输的药物是红花黄色素(SY) , 是扩张血管、改善微循环药物 。 我们没有李艳某这个病人 , 这个病区 , 从2020年开始就没收过叫李艳某的病人 , 全院都没有 。 ”
事情发生之后 , 当时受新冠肺炎疫情影响 , 医患双方一直未进行协商 。 近期 , 这件事闹得沸沸扬扬 , 但今日终于有了定论!
江西南昌市进贤县官方微博@南昌进贤发布:经调查 , 当班护士吴某在患者输液瓶上手写的床位号、药品名称、药品规格 , 均与医嘱、处方一致 。 但该护士未遵守护理操作规范对患者姓名进行核对 , 在输液瓶上误将患者名字陈某某手写成李某某 。 经核查 , 当时县中医院该病区只有陈某某一人输液 , 并无叫李某某的患者 。
按照这个说法 , 那就是说患者在输入红花黄色素时死亡!那红花黄色素是否有致死风险 , 我们今天来探讨一下 。
20世纪50年代 , 最早的中药注射剂通过了药物审批 。 当时中国缺少西药的生产和研发能力 , 所以大力挖掘中药的使用 , 加之要加快疗效 , 做出了将中药提取物注射入血管的大胆创新 。
令人尴尬的是 , 这一“创新”的药品种类频繁引发药品不良反应 。
红花黄色素1分钟内即可出现不良反应 , 并可发生严重不良反应
注射用红花黄色素是从红花中提取的一种天然色素 , 在临床上主要用于治疗心脑血管疾病 , 随着临床应用的增加其不良反应(ADR)报道也逐渐增多 。
2013年 , 一项“注射用红花黄色素致不良反应文献分析”在线发表[1] , 方法是检索1994年至2012年红花黄色素临床研究论文 , 对涉及红花黄色素的不良反应资料进行分析 , 结果发现红花黄色素不良反应发生率为1.94% , 主要表现为心脑血管疾病(占72.80%) , 糖尿病及其并发症占5.59% , 其他类型疾病占21.75% 。
表1红花黄色素致ADR累及器官或系统及临床表现
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该分析得出红花黄色素引起的药物不良反应临床表现复杂多样 , 最严重的可能引起休克 , 其发生与多种因素有关 , 应引起临床医师重视 。
值得关注的是 , 81.45%的药物不良反应出现在用药后5~30min , 最短为用药后1min 。 分布见表2 。
表2发生ADR的时间分布
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红花黄色素氯化钠发生过敏性休克风险更高
2015年 , 一项“红花黄色素注射剂不良反应文献分析”在线发表[2] , 方法是检索1979-2014年发表的有关红花黄色素注射剂致ADR病例报道 , 并就收集的ADR相关信息进行分类、统计和分析 。 13篇文献报道得出使用注射用红花黄色素的ADR轻度5例(23.81%)、中度14例(66.67%)、重度2例(9.52%) 。