【医学界心血管频道】没错，是洋地黄中毒！老李接下来该怎么办？

北京大学人民医院名家大咖解读病例，分别有疑难心电图、背景知识、深入解析等内容，敬请关注《医学界·心电解剖室》！
昨日，我们推送了一则病例——看东西有黄光、频发室早！老李这是怎么了？|答题有奖，你是否已经找到答案了呢？
病例解析
我们直奔主题，首先来说患者发生了什么事，老年男性患者，基础冠心病史，药物控制良好。
今年新发房颤，加用抗凝和控制心室率的药物治疗，近期出现了不适，主要表现为消化道症状、视觉症状和乏力、头晕等非特异性症状。在这些没有特点的症状基础上，唯一具有一些辨识度的，就是患者的心电图（图1）。

本文插图
图1：患者就诊时的心电图，可见多导联的ST段压低，伴有频发室早。
这个心电图的特点集中在两个方面：
多个导联的ST段压低；
频发的室早。
对于多导联的ST段压低，最常见的原因为非特异性ST-T改变，而我们最先想到的却常常是心肌缺血。患者5年前的心梗病史，及时干预、长期规范药物治疗，一直控制良好，近期也没有胸闷、胸痛或活动耐量减低的症状，似乎和心肌缺血并不相符合。
那么这ST段的压低，还有其他的说法吗？
还记得这个“达利小胡子”吗！又来了
如果观察的仔细，可以发现，这些ST段压低的形态，还是具有一些特点，就像一个个反着的对号（图2），或者一撇精致的小胡子。
说到这里，我想大家都猜到了我在怀疑什么，没错，就是地高辛中毒。内科教材上曾描述洋地黄效应为ST段呈鱼钩样改变，我们不管它到底是鱼钩也好、反对号也好，或者就是那一撇性感的小胡子……

本文插图
图2：图中的小胡子，是不是和图1中ST段的改变，非常相像。
总之，这个心电图就是一脸的洋地黄样。洋地黄效应只是说明地高辛起了作用，应用地高辛的人很多，可不是每个人都像老李一样出现了这么多的问题。这说明，老李不但吃了地高辛，还可能中了毒。
地高辛中毒后可产生一系列的症状，包括：
神经精神症状：头痛、乏力、倦怠；
消化系统症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐等；
视觉改变：黄视、绿视，也有人描述为看东西有一层发亮的光晕，就像梵高的星空一样（图3）；
心律失常：这是地高辛中毒最严重的表现，可以出现各种各样的心律失常。

本文插图
图3：梵高《星空》、(图片来源于网络）
对比老李，是不是上述各个系统的症状，都对应上了，看来他的地高辛中毒，基本确认了。我们为他查了一下血液中地高辛浓度，为6 ng/ml（正常
在这里我们需要强调的是，基础的电解质水平，尤其血钾和血镁，对地高辛中毒有很大的影响，低钾血症时，常更加容易发生地高辛中毒，中毒后症状更加明显。因而老李的低钾血症，也在他地高辛中毒中起到了推波助澜的作用。
但到底是胃肠道的副作用造成了低钾血症，还是低钾血症诱发地高辛中毒而又出现了恶心、呕吐，就不得而知了……
2个方面，帮你解密地高辛中毒
另外一个让我们认识到地高辛中毒的，是心电图上出现的频发室早， ST段的改变可以是洋地黄效应，但频发室早的出现，往往是洋地黄中毒的表现。地高辛的电生理作用体现在两个方面：
减慢传导；
增加自律性。
地高辛中毒后的心律失常表现，也来源于此。减慢传导，是指减慢窦房结到心房的传导，以及心房到心室的传导，前者造成窦房传导阻滞，后者造成房室传导阻滞。