「医学界心血管频道」完胜！房颤一定要“长期抗凝”？这个“中国领跑”方法打破传统！

长期依赖药物治疗不再是唯一选择！
在中国，每12秒钟就有人面临卒中考验，房颤作为缺血性卒中的主要病因之一，约15%的卒中可归因于房颤。为预防房颤卒中，长期口服抗凝药物是房颤患者最重要的治疗措施之一。
然而，虽然中国房颤患者多、发生卒中比例高，研究显示中国患者使用口服抗凝药治疗的比率仅21% ，远低国际水平！对于不能耐受或不愿服用抗凝药物的患者，近年来一个新兴抗栓疗法——左心耳封堵术（LAAO）开始在争议中逐渐崭露头角。
01
大样本真实世界研究公布，
植入成功率高、风险远低于先前研究！
在3月美国心脏病学学会（ACC）2020科学年会上，目前最大样本量的真实世界研究National Cardiovascular Data Registry-LAAO（NCDR）公布了前3年随访结果，并同步刊载于《美国心脏病学学会杂志》（JACC）。为了进一步了解NCDR注册研究结果的意义，《医学界》特邀左心耳封堵领域权威之一、来自上海交通大学附属新华医院的心内科主任李毅刚教授，为我们详细解读。
NCDR注册研究共纳入来自美国495个中心、38000余名行LAAO的患者，此外共有1318名术者参与了研究。
李毅刚教授指出，相较PROTECT-AF等前期研究， NCDR注册研究的优势有以下几点：
受试者平均年龄高达76.1岁，入组患者年龄普遍更大；
平均CHA2DS2-VASc评分4.6、HAS-BLED评分3.0 ，血栓及出血风险更高；
左心耳封堵器植入成功率达98.3% ，成功率更高。

本文插图
图1：在NCDR注册研究的前3年中，共有98.3%的封堵器被成功植入，这一比例高于先前的PROTECT AF等研究，与EWOLUTION研究一致
研究结果显示，行LAAO的患者任意主要并发症发生率仅2.16% ，其中最严重的并发症——心包填塞和大出血发生率分别只有1.39%和1.25%；而卒中及死亡发生率仅有0.17%及0.19% ，远低于先前的临床研究。

本文插图
图:2：NCDR注册研究的院内不良事件发生率低于前期临床研究
此外，真实世界样本的结果也证实了WATCHMAN左心耳封堵器的安全性，相比前期临床研究更有临床价值，为WATCHMAN左心耳封堵术的进一步推广提供了重要实践基础。
2
LAAO防卒中安全有效，
与传统抗凝孰优孰劣？
LAAO防治卒中的安全性已在真实世界研究中得到验证，李毅刚教授接着谈到了一个较受关注的话题——LAAO与传统抗凝策略相比的优势及应用范围。
李毅刚教授指出，目前的口服抗凝药物主要包括华法林及新型口服抗凝药（如利伐沙班、达比加群酯等）。华法林是最经典的抗凝药物，价格比较低，但临床应用时我们发现，患者个体差异很大，同时需要持续监测国际标准化比值（INR），对患者提出很高要求，从而依从性很低。如果监测不佳，易发生大出血或颅内出血等不良事件。
而新型口服抗凝药（如利伐沙班、达比加群酯）在RE-LY研究、ROCKET-AF等研究中证实了不劣于、甚至优于华法林的安全性及有效性，同时不需要监测INR ，患者只需遵医嘱服药并规律随访即可。
李毅刚教授
然而，对于有的房颤患者，规律服药依然是个问题、或即使服药也依然发生了血栓栓塞或出血事件，这类患者比较适合接受左心耳封堵术。
李毅刚教授指出，左心耳封堵术可以通过微创手术，降低患者的血栓、卒中风险，减少患者对抗凝药物的依赖，并避免抗凝药物的个体差异；最适合有卒中史或合并高出血风险的患者，和一些对抗凝药物不耐受或不愿服用抗凝药物的患者。