[冠心病]替格瑞洛致房室传导阻滞一例并文献复习( 二 ) |高血压|心血管|药品|

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心室率63次/min ，高度房室传导阻滞伴逸搏心律
图3 患者PCI术后呼吸困难、心悸时心电图
复查冠状动脉造影示各支架开放良好，遂停用替格瑞洛，换用氯吡格雷75 mg每日2次抗血小板治疗。调整药物1 d后，心电监护示自主心律与起搏心律交替，逐步下调临时起搏器起搏频率， 5 d后关闭临时起搏器，观察心电监护并复查心电图均未见房室传导阻滞，考虑患者房室传导功能恢复，拔除临时起搏器。继续予冠心病二级预防治疗，患者好转后出院。出院后患者于我院心内科介入随访门诊规律就诊，术后1个月时因活动后胸痛再次入院，复查冠状动脉造影示LAD、LCX和PL内支架开放良好，其他病变无进展，丢失间隔支血流未恢复，继续加强药物治疗。后患者未再出现胸痛、心悸、头晕、黑矇等症状，间断复查心电图均未发现房室传导阻滞及缓慢性心律失常。术后12个月时复查心电图仍无房室传导阻滞表现(图4) 。

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心率64次/min ，窦性心律，右束支传导阻滞
图4 患者PCI术后12个月时随访心电图
2 讨论
本例患者PCI术后24 h出现高度房室传导阻滞，心肌损伤标志物再次升高，首先应警惕与PCI术后支架内血栓形成等急性并发症相关，但患者术后无典型心肌缺血症状，且复查冠状动脉造影各支架开放良好，不予支持；其次，患者PCI术中出现间隔支丢失，需考虑其影响房室结及希氏束-浦肯野纤维系统功能从而导致高度房室传导阻滞可能，从冠状动脉解剖角度分析，约92%的患者房室结动脉起源于RCA ，本患者房室结动脉起源于RCA且术后未闭塞(图2C、图2D) ，故暂不考虑房室结因血供异常导致的功能障碍，但尚不能除外丢失的间隔支对希氏束-浦肯野纤维系统产生影响；最后，还需考虑药物因素，患者应用替格瑞洛90 mg 3 h后即发生缓慢性心律失常，与替格瑞洛说明书中药物主要活性循环代谢产物血药浓度达峰中位时间(2.5 h)接近，遂停用替格瑞洛，换用氯吡格雷1 d后房室传导功能开始逐步恢复， 5 d后完全恢复。
替格瑞洛为P2Y12受体拮抗剂，无需经肝脏代谢，进入人体后可直接以活性形式发挥抗血小板的药理作用。 Gurbel等[1,2]的研究表明，与氯吡格雷相比，替格瑞洛起效更快，抗血小板能力更强，且在氯吡格雷无应答人群中仍能发挥抗血小板作用。 PLATO研究[3]表明，与氯吡格雷相比，替格瑞洛可进一步降低冠心病患者心血管死亡、心肌梗死或卒中复合终点的发生率。
不过，缓慢性心律失常为替格瑞洛的不良反应之一，替格瑞洛与房室传导阻滞的关系值得临床医师关注。在PLATO研究[3]中也观察到了缓慢性心律失常的发生，与接受氯吡格雷治疗的亚洲冠心病患者相比，接受替格瑞洛治疗者缓慢性心律失常发生率略高，但差异无统计学意义(4.4%比3.8% ， P>0.05) 。 2015年以来，国外文献先后报道了5例应用替格瑞洛导致房室传导阻滞的个案，对个案患者情况进行归纳如表1 ，可发现入院心电图即存在传导系统异常的患者(4/5)及糖尿病患者(3/5)均较多，而停用替格瑞洛后房室传导阻滞大多消失(4/5) 。目前，替格瑞洛导致缓慢性心律失常或房室传导阻滞的机制尚不明确，基于现有研究结果，可能与替格瑞洛抑制红细胞对腺苷再摄取，血浆腺苷浓度升高干扰心脏传导系统正常工作相关[9] 。
表1 替格瑞洛导致房室传导阻滞个案报道简况

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注：ECG：心电图；AVB：房室传导阻滞；ACS：急性冠状动脉综合征；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；NA：文献未提及；RBBB：右束支传导阻滞；LBBB：左束支传导阻滞