[冠心病]替格瑞洛致房室传导阻滞一例并文献复习 |高血压|心血管|药品|

本文插图
替格瑞洛致房室传导阻滞一例并文献复习
Atrioventricular block associated with ticagrelor therapy: a case report and literature review
杨林承汪羚利聂丹汪宇鹏
张永珍祖凌云高炜郭丽君
作者单位：100191 北京大学第三医院心内科，国家卫生健康委心血管分子生物学与调节肽重点实验室，分子心血管学教育部重点实验室，心血管受体研究北京市重点实验室
通信作者：祖凌云，电子信箱：dr_zly@126.com
1 临床资料
患者男性， 53岁，因"胸痛11 h"于2017年12月8日入院。患者入院前11 h出现剑突下锐痛，约一掌大小，程度较重但尚可忍受，无放射，疼痛持续不缓解，无心悸、咳嗽、咳痰、反酸、烧心等症状。考虑"急性冠状动脉综合征" 。既往高血压、高脂血症病史，否认烟酒史。入院查体：体温：36.2℃ ，脉搏62次/min ，呼吸：16次/min ，血压：110/60 mmHg 。双肺未闻及干、湿啰音，心律齐，未闻及杂音，双下肢无水肿。入院后查肌酸激酶(CK)1 130 U/L(↑) ，肌酸激酶同工酶(CK-MB)139 U/L(↑) ，肌钙蛋白T(cTnT)1.64 ng/ml(↑) ， N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)172 pg/ml ，血常规、肝功能、肾功能、凝血功能、甲状腺功能正常。动态观察心电图V2～V6导联ST-T演变(图1) ，超声心动图提示左室侧后壁、基底段节段性运动异常，左室射血分数(LVEF)55%(2-D) 。

本文插图
A：11时56分，窦性心律，心率85次/min ，下壁导联ST段压低， V2～V6导联ST段下斜型压低， T波低平/倒置；

本文插图
B：15时57分，窦性心律，心率80次/min ， V2～V6导联ST段基本恢复至基线水平， T波低平/倒置
图1 患者入院时心电图
入院诊断：冠心病、急性非ST段抬高型心肌梗死、KillipⅠ级。予阿司匹林、氯吡格雷口服双联抗血小板治疗，低分子肝素皮下注射抗凝治疗，辅以雷贝拉唑口服保护胃黏膜；受血压及心率限制，未加用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂类药物及β受体阻滞剂。入院后24 h内因患者反复发作心绞痛，行急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗。冠状动脉造影示前降支(LAD)发出S1后次全闭塞，回旋支(LCX)远段完全闭塞，左室后支(PL)远段狭窄90% ，分别于LAD、LCX和PL置入支架3枚、1枚和1枚；LAD支架置入后间隔支丢失(图2) 。

本文插图
A：PCI术前， LAD近段钙化狭窄60%～70% ，发出S1后次全闭塞(箭头所示)；B：PCI术后， LAD支架开放良好，血流通畅，但间隔支丢失(箭头所示)；

本文插图
C：PCI术前， RCA近中段狭窄30%～40% ，后三叉前狭窄30%～40% ，可见房室结动脉(箭头所示)；D：PCI术后，仍可见RCA发出的房室结动脉(箭头所示)
图2 患者PCI术前后LAD和RCA造影情况
【[冠心病]替格瑞洛致房室传导阻滞一例并文献复习】因考虑患者血栓负荷重，将氯吡格雷75 mg/d更换为替格瑞洛90 mg每日2次，维持阿司匹林口服及低分子肝素皮下注射治疗。但应用替格瑞洛3 h后(PCI术后24 h) ，患者突发心悸、呼吸困难，伴头晕、间断黑矇，心电监护可见长RR间歇(最长达6.21 s) 。查体：脉搏58次/min ，呼吸18次/min；心音稍弱，心律不齐，其他较入院无明显改变。心电图提示高度房室传导阻滞伴逸搏心律(图3) ，复查心肌损伤标志物CK、CK-MB水平与入院时接近， cTnT 4.03 ng/ml(↑) ，因血流动力学不稳定予植入临时起搏器，后患者不适症状消失。