心在线：干货丨ACS合并肾功能不全，急性期如何管理？( 二 )

基于CULPRIT-SHOCK 研究结果， 2018年ESC 血运重建指南不推荐对于AMI合并心源性休克患者的非罪犯病变常规进行同期血运重建。
2. 药物治疗
（1）溶栓治疗
【心在线：干货丨ACS合并肾功能不全，急性期如何管理？】GRACE研究结果显示，与未接受再灌注治疗的患者相比，溶栓治疗可降低中度肾功能损害患者的死亡率。
ACSIS研究发现，溶栓治疗显著降低合并肾功能衰竭的STEMI 患者30天死亡率，如下图所示。

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研究肾功能对溶栓治疗后转归的结果表明，随着肾功能的恶化，死亡率逐步上升，肾功能正常、轻度受损、中度受损和重度受损者颅内出血发生率分别为0.6%、1.8%和3.0% ，如下图所示。

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总结：现在的数据支持在直接PCI 不可行的情况下，肾功能不全患者发生STEMI 可以考虑将溶栓作为治疗策略。然而，考虑到肾功能下降增加颅内出血风险，这部分人群接受溶栓治疗时需要谨慎权衡利弊。
（2）抗血小板治疗
大部分观察性研究结果显示，不同肾功能的ACS患者接受阿司匹林治疗的获益相似。现有数据认为，阿司匹林在合并CKD的ACS患者中安全有效，可以降低这部分患者死亡和心血管事件的风险。
CURE研究结果显示，无论肾功能水平如何，与安慰剂相比，氯吡格雷降低NSTEMI 患者主要复合终点相对风险。随着肾功能下降，氯吡格雷的有效性呈下降趋势，如下图所示。

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CHARISMA研究结果显示，与安慰剂相比，氯吡格雷降低ACS合并糖尿病肾病患者死亡率，对严重出血的影响无显著差异，如下图所示。

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PLATO研究中，与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著减少缺血事件，且大出血发生率无明显增加。
总结：现有数据支持ACS合并肾功能不全患者在阿司匹林基础上联用P2Y12受体抑制剂。不论患者肾功能如何，替格瑞洛的有效性高于氯吡格雷，非出血高危患者可考虑使用替格瑞洛。
（3）GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂
PRISM-PLUS研究显示，替罗非班可有效减少ACS合并肾功能不全患者缺血事件。肾功能降低和使用替罗非班均与出血事件风险增加有关，但替罗非班不进一步增加肾功能不全患者的出血风险。
糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可以降低合并肾功能不全的ACS患者缺血事件，但也会增加出血事件。
总结：现有数据不支持该类患者常规使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，重要的是，当使用这些药物中的任何一种时，应遵循肾功能不全患者的剂量推荐。
（4）肝素
TIMI 11A试验结果显示，依诺肝素药代动力学和药效学参数受肾功能影响，肌酐清除率＜40 ml/min患者抗凝活性明显增强，更容易出现大出血事件。
ExTRACT-TIMI 25研究发现，在溶栓治疗的STEMI 患者中，与普通肝素相比，依诺肝素可明显减少CrCI＞60 ml/min患者主要复合缺血事件风险，但CrCI≤60 ml/min患者无明显获益，且增加该类患者大出血风险。
总结：普通肝素经肾脏清除仅占很小部分，是肾功能不全合并ACS患者的主要抗凝选择之一，无需根据肾功能调整剂量。 ACS患者使用依诺肝素，需根据肌酐清除率进行剂量调整。
（5）磺达肝葵钠
研究显示，与依诺肝素相比，磺达肝葵钠显著降低合并肾功能不全（GFR＜58 ml/min-1·1.73 m2）的NSTE-ACS患者30天死亡、大出血风险。