心在线：干货丨ACS合并肾功能不全，急性期如何管理？

急性冠状动脉综合征（ACS）常见于老年、男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的患者。对于ACS合并肾功能不全的特殊人群，如及时采取恰当的治疗方式，则可大大降低病死率，并减少并发症，改善患者的预后。
一 ACS合并肾功能不全患者的临床特征
肾功能不全患者常合并老年、糖尿病、高血压、脑卒中、心肌梗死等高危因素，且冠脉病变复杂，这种趋势随着肾功能的恶化而临床特征更显著。 ACS合并肾功能不全患者的病理生理特点，如下图所示。

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NCDR-ACTION研究数据显示， 30.5%的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者合并慢性肾脏病（CKD）， 43.9%的非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者合并CKD 。 CKD患者发生ACS ，预后更加恶化，死亡率增高。

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随着肾功能降低， ACS人群的全因死亡、心血管事件和住院的年龄标准化风险逐渐增加。与估算的肾小球滤过率（eGFR）≥60 ml/min/1.73m2的患者相比， eGFR在15~29 ml/min/1.73m2的患者校正后死亡风险增加3倍， eGFR在＜15 ml/min/1.73m2的患者死亡风险增加6倍，如下图所示。

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有学者建议将CKD以“冠心病等危症”看待。研究显示，糖尿病患者发生心梗的风险低于CKD患者，且CKD患者心梗后的死亡率更高。
研究显示，肾功能不全是老年（≥65岁）心梗患者死亡的独立危险因素，肾功能不全的严重程度越重，死亡率越高。
CKD患者发生ACS的临床表现与一般人群不同。 ACS患者的胸痛发生率与CKD分期呈负相关，随着eGFR的降低，胸痛的频率逐级递减，心电图表现受CKD严重程度的影响。随着肾功能恶化， STEMI 越来越少， NSTEMI 和左束支传导阻滞（LBBB）越来越多。
CKD患者会出现肌钙蛋白的长期升高，但CKD患者怀疑ACS时仍推荐肌钙蛋白用于急性心肌梗死（AMI）的诊断。肌钙蛋白较基线升高≥20%的动态变化，要考虑AMI 。
二 ACS合并肾功能不全的急性期管理
1. 血运重建
对5项随机临床试验的系统分析发现，相对于保守策略，早期介入治疗对于合并肾功能不全的ACS患者更有益，可降低再入院、再梗死和死亡风险。

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2017年ESC STEMI 指南推荐，对所有缺血症状≤12小时的STEMI（包括肾功能不全）患者均推荐再灌注治疗。指南强调，对于合并肾功能不全的STEMI 患者，无论肾功能状态如何，尽早血运重建是必须考虑的，同时尽快评估患者肾功能状态（GFR）。
欧美指南均推荐NSTEMI（包括肾功能不全）患者行血运重建治疗。对eGFR＜60 ml/min1.732的患者，若无紧急缺血事件，通常推荐延迟血运重建（＜72小时）。
造影剂的渗透压对急性肾损伤（AKI）有一定影响。研究发现，等渗造影剂造成肾功能不全患者发生AKI 的风险最低，其次为低渗造影剂，而高渗造影剂的AKI风险最高。
造影剂的使用剂量是造成AKI 的重要危险因素，为保证AKI 风险最低，应根据需要使用尽可能少的造影剂。
肾功能不全患者开展血运重建最大的顾虑就是造影剂相关的肾损伤。指南推荐，所有肾功能不全患者使用动脉造影剂均需水化，容量补充是最重要的措施。
2015年ACC/AHA STEMI 指南更新，将行直接PCI 同时开通非梗死相关动脉建议由Ⅲ提升至Ⅱb级别。但同时指出，该策略并不适用于所有人群，尤其是肾功能不全患者，增加造影剂肾病的风险。