Vision麻醉眼界：再谈剖宫产全麻( 二 )

传统预防措施是否必要？
但是以上预防措施是否都有必要常规应用？特别是对于充分禁食者，环状软骨按压是否应该常规应用？目前尚无荟萃分析和随机对照研究结果支持环状软骨按压技术作为剖宫产全麻用于预防反流误吸的必要手段。
其中的原因在于：第一，食道的解剖位置并不一定永远在气道的正后方；第二，实践中我们的手法还缺乏规范的训练；第三，孕产妇的环状软骨定位困难，假如实施不恰当的按压，将导致食管括约肌张力下降，反而促进反流误吸的发生。如果要采取环状软骨按压，应当规范手法，采用正确的压力，在意识消失之前，初始压力为10N ，意识消失之后逐渐增加到30N 。
总之，充分禁食是预防反流误吸的关键， “三联”药物法不必常规应用，环状软骨压迫不建议作为常规的预防手段。

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困难气道如何处理？
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孕产妇由于体重增加等生理原因造成困难气道发生率增加，因此，我们应当在建立人工气道之前进行充分的准备。
面罩正压通气
传统观点认为在气管插管、气管导管气囊充气前，要避免面罩正压通气，但是如果采用此种方法，会增加孕产妇发生缺氧的可能性，甚至造成严重的低氧血症。因此，我们应当在人工气道建立前增加氧储备，诱导期去氮给氧，即预充氧，保持体位抬高20°～25° ，头高位或45°斜坐位，诱导期辅助或控制正压通气，压力控制在15cmH2O以下，避免气体进入胃内，从而增加反流误吸的风险。

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喉罩的应用
喉罩在剖宫产手术中的应用一直存在争议，在早期，喉罩应用于孕产妇是相对禁忌证，而目前越来越多的文献支持喉罩用于剖宫产手术。综上，关于困难气道的传统教条需要改变，诱导期主张进行面罩通气提高产妇氧储备；声门上气道装置可以选用；如果气管插管失败，不首先选择催醒。

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麻醉诱导方式和药物
如何选择？
陈新忠教授建议剖宫产全麻首先采取快速顺序诱导（RSI）方式，对于特殊病例，如严重心脏病、血流动力学不稳定者，可以选择慢诱导。至于诱导药物，教科书中提及的硫喷妥钠+琥珀胆碱的药物组合使用趋势正在下降，目前丙泊酚+罗库溴铵+阿片类药物的组合更加流行。
硫喷妥钠VS丙泊酚
硫喷妥钠和丙泊酚各有优缺点，硫喷妥钠（4～5mg/kg）由于药物代谢快、对母体安全、新生儿呼吸抑制轻等优点，至今还是教科书推荐的主流药物，但是随着丙泊酚（1.5～2mg/kg）的临床应用增多，我们发现孕产妇的术中知晓率正在不断下降，但是新生儿呼吸抑制更明显，孕产妇低血压发生率高。丙泊酚取代硫喷妥钠已经成为不可逆的趋势。
琥珀胆碱是RSI的经典肌松药物，快速起效、快速消退，但是存在过敏反应、心动过缓、恶性高热、血钾升高等缺点。罗库溴铵作为中时效肌松药不适合RSI ，但是在3倍ED95剂量下， 60秒内可以迅速提供理想的插管状态。并且目前新型拮抗药舒更葡糖钠可以在短时间内逆转所有程度的肌松，适合“不能插管、不能通气”的状态，副作用低，是里程碑式的肌松拮抗药，拮抗罗库溴铵效果显著。因此，罗库溴铵+舒更葡糖钠可以达到快速起效，快速拮抗的目的，可以取代琥珀胆碱的使用。
瑞芬太尼
尽管很多专家学者在胎儿娩出前不建议使用阿片类药物，但是目前多项研究结果均提示，瑞芬太尼可以安全用于剖宫产全麻的诱导。