Vision麻醉眼界：再谈剖宫产全麻

目前国内产科全麻的比例有上升趋势，产科全麻对象既有母体又有新生儿，且产科全麻的风险大、纠纷多、争议问题多，大部分麻醉科医生在这方面的临床实践机会少。基于以上种种原因，来自浙江大学医学院附属妇产科医院的陈新忠教授将剖宫产全麻的话题拿出来重新探讨，并且从临床现状和研究出发，剖析新旧观点。
当下剖宫产全麻领域的焦点、热点问题主要包括：①全麻与区域麻醉相比，哪一种麻醉方式更适合剖宫产手术？②怎样预防产妇的反流误吸？③产妇的困难气道如何处理？④诱导方式选择哪一种更好？⑤诱导和维持的药物如何选择、如何配伍？⑥所有麻醉药物剂量是否都应该减少？⑦如何减少和避免剖宫产全麻对新生儿的抑制？

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全麻和区域麻醉，孰优孰劣？
每一种麻醉方式都有优缺点，只有深入了解每种麻醉方式的优缺点，才能更好地做出选择。譬如全麻的优点在于气道保障、呼吸控制、循环稳定、起效迅速，孕产妇能够感到舒适。同时缺点也多：容易引起胎儿抑制、插管困难，反流误吸很难避免，甚至可能发生术中知晓，术后一旦发生恶性高热和疼痛，也很难处理。而区域麻醉的优点与缺点刚好与全麻相反。
全面比较全麻与区域麻醉，还可以参考以下三大指标。 ①孕产妇的总体死亡率：2010年发表在BJA的文章指出，无论是1985~1990年间（32.3%对1.9%），还是1997~2002年间（6.5%对3.8%），全麻下孕产妇的总体死亡率依旧远远高于区域麻醉；②麻醉相关并发症发生率：2015年刊发在Anesthesiology的一篇研究报道，比较了2003年到2012年期间，区域麻醉和全麻的并发症发生率，仍然是区域麻醉低得多；③新生儿的结局：以新生儿需要插管复苏时的Apgar评分（＜7分）为评价指标，我们不难发现，因剖宫产全麻引起的低Apgar评分概率远远高于区域麻醉（BMC Anesthesiology ， 2009）。
此外， 2018年发表在International Journal of Obstertric Anesthesia的研究对比了全麻、腰麻、腰硬联合用于剖宫产手术的结局，研究结果提示，区域麻醉安全性优于全麻。 2018年发表于BJA的文章表明，相对于椎管内麻醉，全麻孕产妇发生严重母体并发症的概率更高。但是，以上所有的研究都可能存在入组患者的选择偏倚，因此，大家对于研究结果仍然存疑。 2019年Anesthesiology发表的一项研究解决了选择偏倚的问题，研究者纳入无适应证全麻孕产妇进行剖宫产手术，结果显示，与椎管内麻醉相比，无适应证全麻孕产妇的不良结局风险显著增加。
通过梳理上述研究，我们能够得出结论：目前区域麻醉才是剖宫产的首选麻醉方法，只有在区域麻醉禁忌的情况下，才考虑全麻。因此，我们需要严格掌握剖宫产全麻的适应证：存在椎管内麻醉禁忌，如血流动力学不稳、脊柱严重畸形等；因心脏疾患不能耐受椎管内阻滞；严重的凝血病、近期使用低分子肝素；严重的胎儿窘迫却没有事先放置硬膜外或蛛网膜下腔导管；椎管内麻醉失败；考虑产妇及家属意愿。

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反流误吸如何预防？
选择剖宫产全麻，我们要警惕反流误吸的发生。尽管反流误吸是罕见事件，但是其后果严重，严重程度主要取决于反流物的性质（固体或液体），其次取决于量。孕产妇反流误吸率高，是由于激素改变、胃解剖位置改变使其胃排空减缓；食管下段张力下降，容易发生反流；再加上全身麻醉导致吞咽、气道反射消失，从而增加了反流物误吸的几率。
但是并不是所有的孕产妇反流误吸率都增加，相反，只有在产程中的孕产妇，在宫缩情况下，胃排空时间是减缓的，反流误吸风险高。针对反流误吸，目前有一系列的预防措施：①术前服用非颗粒型抗酸剂枸橼酸钠；②H2受体阻滞剂西咪替丁；③胃动力剂胃复安；④质子泵阻滞剂奥美拉唑；⑤除了药物预防之外，我们也可以进行环状软骨按压＋快速顺序诱导，这在一定程度上也可以降低反流误吸的风险。