『健康界TB』这个病例堪称肾炎治疗教材，但正确了开头，却没有正确结局( 二 )

肾小球肾炎分成许多类型，其中最常见的有两种， IgA肾病和膜性肾病， IgA是国人最常见的一种慢性肾小球肾炎。
为什么叫IgA肾病呢？
IgA是一种免疫球蛋白（也叫抗体），主要分布在呼吸道粘膜、消化道粘膜和尿道粘膜等，类似于“边防军” ，司职表面免疫，相当于人体防御的第一道防线。反复的呼吸道、消化道、尿道等感染，人体就会产生大量和细菌等“入侵者”同归于尽的IgA复合物。
感染复合物随血液循环流到肾脏，因复合物的分子量较大，无法通过肾小球的滤过膜而沉积在那里，人体的免疫系统在清除这些复合物的同时误伤了肾小球。
所以叫IgA肾病。
IgA肾病最常见的原因是反复的呼吸道、肠道、尿道炎症，比如慢性扁桃体炎等，所以，儿童反复发作的慢性扁桃体炎千万不要不当回事。

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IgA肾病典型的病史为感染后1～3天出现肉眼血尿，持续数小时至数天后，转为镜下血尿，可出现腹痛，腰痛，肌肉痛或低热等，有时被误认为是尿路感染。此外，大多数病人还伴有不同程度的蛋白尿、水肿和高血压，严重者可出现急性肾衰竭。
三 IgA肾病的诊断需要肾穿
一般来说，如果有人出现了蛋白尿或者血尿等，排除了糖尿病等其他原因，医生就可以初步诊断是肾小球肾炎，但这只是临床诊断，不能明确是哪一种肾小球肾炎。
这种情况一般先做尿蛋白定量检查，如果尿蛋白定量1g/d（有时候根据病情0.5g/d）以上，就应该做肾穿进行病理学检查。
经常有患者问：我体检发现尿蛋白2+ ，怎么治疗？严重吗？会肾衰吗？不做肾穿，有时候还真不好明确回答。
千万不要认为肾穿可有可无，也不要一味拒绝。病理检查首先能够明确是不是肾脏病，是原发性肾脏病还是继发性肾脏病；其次还可以对肾脏病进行分型，是IgA肾病，还是膜性肾病，还是微小病变型肾病等类型。不同原因和不同类型的肾脏病，治疗方法是不一样的，结局也是不同的。
这位患者首诊时尿蛋白定量2.58g/d ，做了肾穿，确诊为IgA肾病，开头是完全正确的。
四 IgA肾病怎么治疗？
上面已经讲过， IgA肾病的肾脏损伤原因是自身免疫造成的，所以，往往需要激素或者联合免疫抑制剂来抑制自身免疫反应。
让我们看看诊疗指南是怎么推荐的：
1、尿蛋白定量≥1g/d、肾功能正常（CKD 1~2期）的IgA肾病患者，推荐使用短疗程大剂量口服糖皮质激素治疗（每天口服0.8～1.0 mg/kg强的松，共2个月，随后逐渐减量至少维持6个月），同时联合使用沙坦类或者普利类降压药治疗。
2、尿蛋白定量≥1g/d、肾功能下降（CKD 3期以上）的IgA肾病患者，推荐使用大剂量口服糖皮质激素治疗联合免疫抑制剂（环磷酰胺、环孢素、他克莫司等）治疗，同时联合使用沙坦类或者普利类降压药治疗。
3、尿蛋白定量
请注意，膜性肾病激素使用的起点是尿蛋白定量≥3.5g/d ，那为什么IgA肾病这么早要使用激素呢？
因为相对于其他类型的肾小球肾炎， IgA肾病更容易发展到肾衰竭。据统计，大约20%～40%的IgA患者进展至终末期肾病（尿毒症），所以更要积极的治疗。
这位患者做了肾穿，确诊为IgA肾病，初诊时尿蛋白定量2.58g/d ，根据诊疗指南，应该使用激素。但是，她没有用。为什么没用，估计是受了“他们说”（传闻）的影响。
有人抨击现代医学，张口必谈激素，久而久之，便将激素“妖魔化” ，认为激素如何如何不好。
激素的确不好，副作用特别多，病人全身反应不说，医生用这个药也非常麻烦：用药前千遍万遍的解释，用药后千遍万遍的嘱咐，总怕出现感染或者这样那样的问题。所以，有些医生索性就不使用激素，怕自找麻烦。