『心在线』干货丨高龄衰弱患者，高血压怎么管理？

老年人的合并症多，极大增加了疾病管理的复杂性，严重影响老年患者的功能和生活，增加不良预后风险。老年患者常常高血压、冠心病、糖尿病、骨质疏松等多种疾病共存，相互影响，这些老年患者临床症状比较复杂。对于老年，特别是高龄老人的高血压诊治，不应只看高血压，而要关注老年人特别是衰弱老人的整体健康。
一
衰弱的临床表现
【『心在线』干货丨高龄衰弱患者，高血压怎么管理？】非特异性表现：如极度疲劳、无法解释的体重下降、活动量减少、厌食、进食减少和反复感染。
跌倒：平衡及步态受损既是跌倒的重要危险因素，也是衰弱的主要特征。
谵妄：衰弱老人多伴有脑功能下降。
波动性失能：可出现功能状态的急剧变化，常常表现为功能独立和需要人照顾交替出现。
二
老年高血压的特点老年高血压患者一般表现出以下几个特点。

收缩压增高、脉压增大；
血压波动大；
体位性低血压常见（65岁及以上人群患病率可达20%~50%）；
餐后低血压常见（居家护理的老年人中患病率为24%~36%）；
常见昼夜节律异常；
白大衣高血压增多；
假性高血压增多。

三
国际老年高血压管理进展HYVET 是第一项针对高龄患者的降压研究，是高龄高血压治疗的里程碑研究，对高龄高血压的医疗实践具有重要意义。该研究证实， 80岁以上的高龄患者能够从降压治疗中获益，经积极治疗血压达到150/80 mmHg时，显著降低全因死亡、卒中死亡、心力衰竭和心血管事件。高龄患者选择适当的降压治疗能够延长患者生命。

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图1. HYVET研究结果。因强化降压获益显著而提前终止的SPRINT研究证实，与传统降压目标（收缩压降至140 mmHg）相比，强化降压（收缩压降至120 mmHg）可使老年患者（平均年龄79.8岁）全因死亡、主要心血管事件风险显著降低。
鉴于此， 2016年加拿大更新了高血压防治与评估指南，推荐将≤120 mmHg作为部分高危患者（如年龄≥75岁者）的降压目标值。
然而，同年欧洲发表的高龄衰弱患者高血压管理的专家建议却提出了更为保守的降压目标。建议指出，对于≥80岁的患者，应将血压≥160 mmHg作为启动降压治疗的界值，高龄虚弱患者的收缩压控制目标是<150 mmHg ，但不低于130 mmHg 。其次，降压治疗前应认真评估降压治疗带来的获益和风险，治疗过程中应密切关注血压过低、体位性低血压及由此所致的晕厥与跌倒相关性损伤和骨折风险。
2017年美国高血压指南发布，对老年高血压患者的降压推荐如下表所示。

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2013年ESH/ESC高血压指南提出的老年高血压降压目标为140~150/90 mmHg 。到了2018年， ESC/ESH高血压管理指南指出，在可耐受的前提下， 65岁以上患者血压可降至130~140 mmHg 。其不同年龄段患者血压治疗目标范围如下图所示。

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图3. 2018年ESC/ESH高血压指南血压治疗目标范围。老年高血压的诊治原则
我国2019年老年高血压管理指南对65岁以上老年患者的治疗建议如下。
①≥65岁老年人推荐血压控制目标<150/90 mmHg ，若能够耐受可降低至140/90 mmHg以下。对于合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，建议采取个体化、分级达标的治疗策略：首先将血压降至<150/90 mmHg ，耐受良好者可降低至<140/90 mmHg 。