隐球菌感染——隐秘的伪装者( 四 ) 一波三折

T-SPOT.TB阴性。
HIV抗体检测、RPR、TPPA均阴性。
肝肾功能及网织红细胞计数未见明显异常。
肿瘤标志物无异常升高。
免疫球蛋白、补体正常，自身抗体ANA 1∶1000阳性（均质型）， dsDNA定量161.6 IU/ml轻度升高，核小体定量20.2 RU/ml轻度升高，余ANA抗体谱均为阴性。
T.B.NK: CD4+ T淋巴细胞比例明显降低为0.05 ， CD4+ T淋巴细胞绝对计数为7.87×10^6/L 。
血隐球菌乳胶凝集试验1∶2560 。
腰椎穿刺及脑脊液检查：压力260mmH2O ，脑脊液白细胞 2×106/L ，糖2.5 mmol/L ，氯120 mmol/L ，白蛋白429 mg/L ，脑脊液隐球菌乳胶凝集试验1∶5 ，脑脊液真菌涂片、培养及血培养均阴性。
辅助检查
PET-CT（图3）：左侧颞下颌关节肿块伴下颌骨骨质破坏，左侧第6、7肋骨及T7椎体肿块伴骨质破坏（累及胸膜）， PET示上述病变放射性摄取异常增高， SUV最大值27.1；右侧鼻咽部（SUV最大值5.2）、左上肺斑片结节影（SUV最大值2.6）、左肺门淋巴结FDG代谢增高（SUV最大值3.0）。
尽管血与脑脊液真菌涂片与培养阴性，结合郭阿姨入院全面检查时发现的血隐球菌乳胶凝集试验1∶2560 ， PET-CT中多发的软组织肿块和骨质破坏伴射性摄取异常增高（SUV最大值27.1），腰穿颅压增高、脑脊液乳胶凝集试验阳性（1:5）、肺部CT的炎症和结节、PET-CT上肺部及淋巴结轻度的代谢增高，考虑患者诊断为播散性隐球菌病可能大，累及部位包括背部软组织、多处关节及骨质（左侧颞下颌关节、下颌骨、左侧第6、7肋骨及T7椎体等），肺和脑膜可能亦为累及部位。
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图4. 郭阿姨PET-CT见到的下颌、肋及椎体异常灶
朱利平教授和王璇医生给郭阿姨制定了抗真菌方案：两性霉素B（d1：5mg ， d2：25mg+地塞米松1mg）qd ivgtt联合氟胞嘧啶1.5g qid po 。治疗后郭阿姨体温逐渐恢复正常，背痛也明显缓解了。但随访时发现血肌酐逐渐上升至152μmol/L ，因此治疗1个月后停用氟胞嘧啶，复查发现肌酐仍在继续上升时减停两性霉素B ，累积剂量共815 mg ，调整为氟康唑 400mg q12h ivgtt 。随访血肌酐逐渐降至正常， 2个月中的复查评估显示背部肿物逐渐缩小，王医生将治疗方案改为氟康唑400mg q12h口服及氟胞嘧啶1.5g qid口服维持，监测肾功能未再出现异常。治疗半年后，来门诊复查的郭阿姨告诉王璇医生，她的背痛完全好了，背上的肿块也摸不到了，张嘴咀嚼也不再费力了，目前继续复用氟康唑及氟胞嘧啶并随访中。
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图5. 郭阿姨治疗期间随访胸部CT的动态变化A.治疗开始时;B.治疗2月余;C.治疗10月余
亮点回顾
正如前所述，隐球菌感染累及皮肤软组织和骨骼较为少见，由于它表现为软组织肿块、溶骨性病变，且常有多部位累积，其临床表现容易和肿瘤性疾病混淆，确诊的关键在于组织活检。
郭阿姨入院筛查时发现的结缔组织病（系统性红斑狼疮倾向）可能是她免疫低下的因素。入院病史采集时发现郭阿姨两年前的养鸽史，也印证了郭阿姨的危险因素。
播散性隐球菌病的治疗首选两性霉素B为基础，遗憾的是郭阿姨在使用两性霉素B的过程中出现了肾功能不全，但更换为高剂量氟康唑作为补救治疗后也取得了很好的疗效。
以上两个病例告诉我们，会看临床表现典型的疾病，会按照标准的方案治疗患者，是医生必备的基本功。到临床表现不典型的疾病能够识别，能够为患者制定个体化的治疗用药与疗程，才是难能可贵的本领。
来源：华山感染
编选自《翁心华疑难感染病和发热病例2017》