隐球菌感染——隐秘的伪装者( 二 ) 一波三折

T.B.NK：CD3+ Total T：90%↑ ， CD4+ T cell：29%↓ ， CD8+ T cell：60%↑ ， CD4+/CD8+：0.49↓ ， CD19+Total B：10% ， Total NK：1%↓ 。
免疫球蛋白：IgE 276ng/ml↑ ， IgG 13.70g/L ， IgA 4.98g/L↑ ， IgM 1.79g/L ， IgG4 1.19g/L 。
抗人球蛋白试验（Coombs试验）：IgG 阳性 +++ ↑ ， IgM 阴性， C3 阳性++↑
自身抗体：ANA：阳性1:100 ，颗粒型。
肿瘤标志物：CA15-3 40.93U/ml↑ ， CA19-9 8.83U/ml ， AFP 3.01μg/L 。
T-SPOT.TB：抗原A（ESAT-6）孔：9 ，抗原B（CFP-10）孔：0 。
G试验（血浆1-3-B-D葡聚糖）：29.06pg/ml 。
乳胶凝集试验血清隐球菌荚膜多糖抗原定量检测：1∶640
肝炎标志物：HBsAg >250.00 IU/mL ， HBsAb 0（-） IU/L ， HBeAg 0.51（-） s/co ， HBeAb 0 （+）s/co ， HBcAb 11.20 （+）s/co ， Anti-HCV（-）。
HBV-DNA（2015-09-06）：低于检测下限。
HIV抗体检测、RPR、TPPA均阴性。
头颅MRI增强：两侧额叶散在缺血灶。
腰骶椎MR平扫（见图1.1 A、B）：腰椎术后改变，腰1、3 ，骶1、2椎体信号异常；L4/5椎间盘轻度突出伴轻度变性。
胸椎MR平扫：未见异常。
PET-CT：1. 左上肺空洞斑片影，大小约2.4×2.2cm ，伴放射性摄取增高， SUV值最大为9.6 。其周围见多发小结节影，大小约0.3cm ，部分放射性摄取轻度增高， SUV值最大1.7 。隆突下及左肺门淋巴结影，伴钙化灶，大小约1.0×1.0cm ， SUV值最大1.8 。
2. 腰1椎体、骶椎及左侧髂骨多发局灶性放射性摄取异常增高灶， SUV值最大11.0 。 CT示其骨质破坏伴周围软组织影。右侧腰大肌后方及左侧盆腔淋巴结影FDG代谢增高， SUV值最大2.3 。
3. 脾脏增大，骨髓FDG代谢轻度弥漫性增高，结合病史，考虑炎性病变所致可能性大，建议结合病理。
4. 脑部未见明显放射性摄取增高或减低灶。
在华山感染的一系列检查里，一项结果引起了朱浩翔医生的注意：乳胶凝集试验结果为1∶640 。朱医生立即联系借阅病理片进行再次仔细阅片。经过细致查找最终发现有厚荚膜、部分菌体可见出芽，但不形成假菌丝的酵母样细胞，是隐球菌的特征性病理表现。由于隐球菌荚膜肥厚，因此一般染色不易着色，除非明确考虑隐球菌感染进行有针对性地镜检查找，极易漏检。两条线索合在一起，小蒲腰椎的病灶是隐球菌感染的可能性就非常大了。这样一来，卡泊芬净、泊沙康唑、伏立康唑片等多种抗真菌治疗对小蒲的腰椎病灶疗效都欠佳的原因也得以解释：棘白菌素类抗真菌药物对隐球菌无效，其他药物局部组织浓度不够。
朱利平教授和朱浩翔医生迅速为小蒲制定了治疗方案：两性霉素B 25 mg/d联合氟胞嘧啶 1.5g qid 。治疗开始后小蒲感觉腰痛在逐渐好转，治疗1月时复查拍摄的腰椎MRI可见虽然仍有椎体异常信号，已是较入院前外院拍摄的MRI片上明显好转。
眼看着治疗顺利，但小蒲却又开始出现头晕、没力气等症状，去门诊复查化验发现了低钾血症伴三系下降。抗真菌治疗2个半月，两性霉素B累积剂量达1755mg时，复查血常规示白细胞1.28×10^9/L↓ ，红细胞2.03×10^12/L↓ ，血红蛋白69g/L↓ ，血小板74×10^9/L ，肝肾功能尚可，但血钾仅2.2mmol/L 。
朱利平教授和朱浩翔医生考虑这些都是两性霉素B及氟胞嘧啶的明显不良反应，小蒲可能不能耐受该方案，尽管它的治疗有效。因此需要更换方案。考虑到伊曲康唑的高组织浓度，他们给小蒲更改治疗方案为伊曲康唑口服液20ml q12h口服。
口服伊曲康唑3月后，小蒲就感觉腰痛明显好转了，之前时时发作的咳嗽也没有了。出于经济原因，小蒲自己将伊曲康唑停药了。然而幸运的是，停药3个月后，小蒲复查腰椎MRI显示明显好转。后来1年多的时间里，小蒲也没再出现过明显腰痛等不适，多次复查的影像学检查也无复发征象、无新发病灶，随访时的乳胶凝集试验滴度也在逐渐降低，末次随访滴度在1：80 。