隐球菌感染——隐秘的伪装者( 三 ) 一波三折

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图1. 小蒲抗菌治疗前（A、B）和治疗后（C、D）腰椎MRI影像学检查结果对比
亮点回顾
隐球菌病是由隐球菌所引起的亚急性或慢性真菌病，鸽子或鸽粪中可携带该病菌，部分患者可问及明确的接触史。它主要侵犯中枢神经系统和肺，但亦可侵犯骨、皮肤和黏膜或其他内脏。隐球菌病呈世界性分布，近年来发病率随艾滋病患者人数增多而升高，而无明显真菌感染高危因素、免疫功能正常者中隐球菌病病例亦呈上升趋势。尽管粗略一看，小蒲是个身体一直挺健康的青年小伙，仔细分析，正细胞正色素性贫血，网织红细胞比例升高，胆红素轻度升高， Coomb’s试验示IgG+++ ， C3++ ，因此小蒲存在自身免疫性溶血性贫血，这为导致其免疫力低下的因素。
隐球菌病呈散发性分布，临床最常见的隐球菌感染累及部位是肺部和中枢神经系统，累及皮肤软组织和骨骼较为少见，并且骨骼的隐球菌病大多为全身感染的一部分，以骨突、颅骨及脊椎为多，关节很少受累，多继发于邻近的骨骼病变；小蒲这样的腰椎孤立的隐球菌感染病灶是比较容易漏诊误诊的。小蒲幸运地得到了及时的诊治，尽管由于不良反应和经济因素未以标准疗程进行治疗，但早期的个体化诊疗使隐球菌感染得以控制，在长期随访中均未出现复发。
相似的故事无独有偶，郭阿姨经历了与小蒲类似的波折。 67岁的郭阿姨平时在家做点农活，身体健健康康，却被一场疾病打破了平静。 1年多前郭阿姨突然出现左侧背部疼痛明显，去医院检查先后发现左侧第7、9肋骨骨折、右肺上叶多发斑片状高密度灶和左肺下叶结节、左侧第7肋骨、T7椎体及左侧横突、椎板骨质破坏并软组织包块，被告知可能已四处转移的恶性肿瘤。接到晴天霹雳的郭阿姨和家人正在绝望时，又等到了一线希望：病理结果提示并非恶性肿瘤，而是肉芽肿性炎症（隐球菌感染可能）。
胸部CT：左侧第7肋骨、T7 椎体及左侧横突、椎板骨质破坏并软组织包块，双肺多发结节，考虑恶性肿瘤并肺内转移；T10椎体血管瘤；双侧胸膜局限性增厚
术后病理（背部肿物）：5小条组织灶性坏死伴组织细胞、多核巨细胞反应、肉芽组织纤维组织增生及淋巴细胞浸润，余查见少许骨骼肌组织，免疫组化：CD68（+）、CKAE1/AE3（-）、CK7（-）、TTF-1（-）、Ki-67（+）S占5% 。特染：糖原-PAS（+），结合免疫组化及特殊染色，考虑肉芽肿性炎症（隐球菌感染可能）。
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图2. 郭阿姨入院前的胸部CT（可见肺部结节和椎体附近软组织包块）
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图3. 郭阿姨背部肿块的穿刺组织病理
郭阿姨收入华山医院感染科，接受了详尽的病史问询和入院筛查。
入院病史采集、查体及检查检验
既往史
2013年曾饲养鸽子4月余。个人史及家族史无殊。
体格检查
T：37.5℃（入院期间检测患者腋温一直在37.3~38℃间波动）， P：70次/分， R：20次/分， BP：150/90mmHg 。
张口轻度受限，左背部近脊柱旁可触及4cm×5cm肿物，质稍硬，有压痛，局部皮肤无红肿、破溃。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏对称，颈抵抗不明显。两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，四肢活动自如，双下肢无水肿。
实验室检查
血常规：白细胞 5.08×10^9/L ，中性粒细胞0.90 ，血红蛋白 96g/L ，血小板 273×10^9/L 。
血沉 41mm/h ， C反应蛋白及降钙素原正常。