肠结核的内镜诊断详解 | 内镜集锦病因肠结核的感染途径通过吞咽空气中的

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病因
肠结核的感染途径通过吞咽空气中的结核菌和肺结核引起的含有结核菌的痰，细菌到达肠道。结核菌由于具有牢固的细胞壁，不会被胃酸杀死而通过胃。通过肠黏膜进入淋巴滤泡，在那里形成结核结节。其中心部干酪性坏死，坏死物质破坏肠黏膜，形成肠溃疡。并且，结核菌沿着在肠道短轴方向引起淋巴管扩散，因此形成环状排列的溃疡和糜烂。各个溃疡融合时，形成环状溃疡和带状溃疡。此外还有血道、淋巴、来自邻接内脏器官的直接感染等，在这些途径中进展的情况下，有可能显示非典型的内镜图像。
内镜诊断
肠结核的好发部位是回肠、升结肠，特别多在回盲部。该部位的原因是淋巴组织丰富，而且肠内容有停滞的倾向。肠结核的影像诊断的基础是萎缩瘢痕带、肠道变形、各种各样的溃疡的3要素。萎缩瘢痕带是指自然治愈的溃疡瘢痕多发，形成某一区域的病变。肠结核由于自愈倾向强，经常并存这样的萎缩瘢痕带和活动期的病变（图1a、b），在肠结核中，由于长期持续的炎症而产生特异的肠道变形。即回盲部变形、升结肠缩短、环状狭窄、回盲瓣开大、假憩室形成等。如果在回盲部发现这种特征性的萎缩瘢痕带和肠道变形，就很容易诊断。
升结肠缩短的诊断在内镜中很难， X线诊断是有利的，相反，在回盲瓣开大的诊断中，内镜更胜一筹。有狭窄病变，内镜不通过的情况下， X线诊断也更胜一筹。
各种各样的溃疡是黑丸根据剖检病例的分析，将肉眼类型分为8型。无论溃疡的形态如何，在伴有萎缩瘢痕带和特定变形的情况下，肠结核的诊断很容易。但是，由于这样的萎缩瘢痕带和不伴随变形的轻症肠结核的增加，要求从溃疡形态进行诊断。一般认为从溃疡形态可以诊断的只有相当于黑丸分类Ⅳ的环状溃疡或环状排列的溃疡（图1c) 。据报道当发现环状溃疡，瘢痕萎缩带、肠道变形中的某一种，应怀疑为肠结核，有必要进行确诊的检查。
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图1 A.升结肠可以看到环状排列的不规则小溃疡。 B、该病例的回盲部的内镜图像.回盲部变形，回盲瓣开大，出现萎缩瘢痕带和假憩室。 C、升结肠有环状溃疡，环状溃疡不是直线，而是分枝，周围的发红明显，回盲部的变形和萎缩看不到痕迹带。 D、升结肠近端一侧树枝状的不规则溃疡呈环状排列，有愈合的倾向，周围伴有发红带。 E、盲肠中出现单发溃疡，周边堤坝样隆起，需要与癌症进行鉴别。 F、升结肠中可以看到以息肉的集中为主体的病变，伴随着明显发红的小糜烂。
关于溃疡性质，有各种各样的报告。由于结核性病变经常发生于淋巴滤泡，因此在淋巴滤泡密集存在的回盲部和升结肠形成环状或带状溃疡。溃疡边缘多发红，多伴有炎性息肉。息肉与Crohn病的炎症性息肉相比小，密度低。肠结核的炎性息肉的分布在溃疡周围约有半数。溃疡向表面方向扩展，而且愈合的倾向很强，向深部方向很难发展，因此没有小而深的溃疡。由于肉芽肿呈弥漫性多发，因此呈颗粒状。根据文献报告，溃疡的形态按不同频率为不规则糜烂型(黑丸的III型)88% ，环型(Ⅳ型)69% ，不规则型(VII型)63% ，阿弗他糜烂型(Ⅱ型)44% ，广泛带状(III型)25% ，纵走型(Ⅳ型)19% ，类圆型(VI)为19% 。在环状溃疡以外，不规则的糜烂、溃疡的频率较高。关于不整形糜烂、溃疡的特征，没有详细叙述的论文。有研究认为其特征是树枝状或线状的小糜烂、溃疡有愈合倾向（图1d）。溃疡周围红肿明显或者是宽的发红带。这种不规则糜烂、溃疡与环状溃疡一起可以成为强烈怀疑肠结核的依据。