降脂药|年纪轻轻就高血脂，有必要及早吃降脂药吗？ https://p0.ssl.img.360kuhttps://p0.s

来源：双鸭山科研小黑屋
过年合家欢聚，就会有觥筹交错、把酒言欢的时候，对于一些医学生来说，有时就会变成家庭医生问诊现场，“我这个腰痛头痛……”，“我上次那个体检报告……”，其中比较受关注的就是血脂异常的问题，不难注意到的是，即使是比较年轻的人都已经开始面临血脂的烦恼了。
这些年，大家常提到肥胖青少年化，癌症年轻化的趋势，其实，高血脂也悄无声息地发生在很多年轻人身上，只是相比于中老年人，发现率和受到的重视程度都更低得多。
一项调查显示，45.2%青年人抵触体检，调侃着“只要不体检，我就没生病”，害怕面对体检报告上身体各种异常指标，拿“年轻就是资本”来自我安慰。
但事实就是，现今的生活节奏和工作强度之下，越来越多人年纪轻轻体检报告就不忍直视，其中最容易出问题一项指标可能就是血脂。
根据美国NAHANES（国家营养健康调查队列）的数据，在既往没有ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）的18-39岁年轻人中，27%人的低密度脂蛋白LDL-C水平≥3.36mmol/L，9%的超过4.14mmol/L，且有大约一半的年轻人从未检测过血脂水平，相比之下，40-74岁中老年人的血脂检测率可达到86%。在中国，也有五分之一的年轻人血脂异常。
当年轻人拿到一份异常的血脂化验单，应该都会疑问：我这么年轻，需要降脂治疗吗？
从AHA/ACC的血脂管理指南上看，指南对于40-75岁人群的ASCVD风险评估于分层，以及是否接受他汀一级预防治疗都提供了比较详尽建议，但小于40岁的中青年人群仅仅在非常高危的情况下才推荐使用药物降脂治疗——原发性LDL-C升高≥190 mg/dl (4.91mmol/L)。

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“40岁是一个阈值”——既往无论是指南如AHA/ACC血脂管理指南、经典心血管风险评分如Pooled Cohort Equations (PCEs)、Framingham评分等，还是大型的他汀用作一级预防长期临床试验，关注的都是40岁以上的中老年人群。
当定义心血管风险时，往往以10年作为一个期限，所以通常40岁以下人群的10年心血管风险相对较低。这似乎传达出一种错误的信号——早期干预高脂血症不是一件要紧事。
但是，LDL-C升高带来的ASCVD风险是有累积效应的，许多的动脉粥样硬化也开始于青年时期，往后在中老年时期逐渐进展到临床表现为ASCVD，传统指南只关注10年风险而忽视了早期干预对年轻人群的潜在长期获益。

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在上图这篇JACC的文章中，研究者以40岁作为一个年龄节点，40岁以前为“观察窗”，40岁后的16年长期随访作为“预测窗”，用复杂的统计模型来计算18-40岁人群的LDL-C累积暴露量(mg/dlyears)，表示为LDL-C随年龄变化的曲线下面积(AUC)，并分析其与CVD事件发生率的关系。

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结果发现，40岁以前的LDL-C的累积暴露37量以及暴露随时间变化的模式与40岁以后的CVD风险独立相关，曲线下面积即LDL-C累积暴露量越大，CVD风险越高，且累积越是发生在早期，越是比后期累积相同暴露量带来更大风险。
这个研究给我们带来了两个主要的临床启发：
心血管事件的长期风险会显著受到成年早期LDL-C水平升高的影响；
越早期的LDL-C累积暴露，带来的风险增量越大——早期降脂可能比人到中年，各种危险因素评估达到标准再干预，效果更好。

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对于高血脂并有多种心血管危险因素，但没达到他汀治疗指征的年轻人，指南推荐进行生活方式干预，目前仍没有20-39岁年轻人使用他汀作为一级预防的长期 RCT研究。
但万一血脂还是僵持不下，该不该吃药呢？抛去年轻人对吃降脂药可能有顾忌这一因素，吃药和生活方式干预到底哪个成本效益更高呢？
不久前JACC另一篇成本效益分析的文章试图探讨这个问题。

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作者在NAHANES的无ASCVD年轻人队列中，构建心血管疾病决策分析模型(CVD policy model)比较不同降脂策略的医疗保健成本、质量调整生命年(quality-adjusted life years, QALYs)和增量成本效益比(incremental cost-effectiveness ratios, ICER)。
结果发现：
LDL-C≥3.37mmol/L的年轻人接受他汀治疗，可预防更多的心血管事件，延长寿命。
【 降脂药|年纪轻轻就高血脂，有必要及早吃降脂药吗？】与强化生活方式干预相比，他汀药物治疗降脂的成本更低，效果更好。
LDL-C升高的患者越早开始他汀药物治疗，平均ASCVD事件越少，ASCVD风险下降越明显，这可能是因为早期干预可以减少一生中的LDL-C的累积暴露量。

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除此之外，指南也建议20-39岁年轻人可以用网页风险计算器估算未来30年或余生发生ASCVD的风险（如下图），以评估一级预防的强度。

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虽然指南对年轻人接受他汀治疗的标准还未放宽，但针对那些10年风险低至中等，终身风险高的年轻人，也已经有开展一项他汀初级预防RCT——ECAD（Eliminate CoronAry Disease, NCT02245087），预计2023年初步完成，结果值得期待。
也许随着研究的不断推进，人们意识的逐渐提高，未来指南也会对年轻人他汀治疗标准进一步完善，让年轻人及时的降脂治疗更有据可循。
综合来看，年轻人发现LDL-C≥3.37mmol/L，除了强化生活方式干预外，也可以及早启动他汀一级预防治疗，成本效益很高。
年轻人血脂高不可怕，该吃药还是得吃药！

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Reference:
[1] 2018 AHA/ACC Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Jun.
[2] Time Course of LDL Cholesterol Exposure and Cardiovascular Disease Event Risk. J Am Coll Cardiol. 2020 Sep
[3] "Cholesterol-Years" for ASCVD Risk Prediction and Treatment. J Am Coll Cardiol. 2020
[4] Hyperlipidemia in Early Adulthood Increases Long-Term Risk of Coronary Heart Disease. Circulation. 2015 Feb.
[5] Cost-Effectiveness of Lipid-Lowering Treatments in Young Adults. J Am Coll Cardiol. 2021 Nov.
审核：胡海燕