肺结核|【百年协和讲堂】为什么受伤的总是肺？除了新冠病毒，这种细菌也最爱伤肺！生姜|寒邪|潮汗|东方医院|暑湿

ml>结核病是一种发病率和感染率均处于较高水平的传染病，结核病是伴随人类历史最长，造成死亡人数最多的慢性传染病。结核病遍布世界各个角落，目前没有一个国家消除过结核病，结核病毫无争议地成为全球头号传染病杀手，被称为“全球不败”。它是中国乃至全世界的主要公共卫生问题之一，是全世界最主要的致命传染病之一，位列全球十大死因之一。
我国是结核病的重灾区，我国结核杆菌感染率居世界第2位，肺结核在我国法定报告甲乙类传染病中发病和死亡数排在第2位。中国的结核病疫情不容忽视，有报道近几年肺结核的患病人数不断增加，不但给患者家庭带来巨大的经济负担和心理压力，严重者甚至会危及病人生命。结核病其实一直在我们身边，结核现在也随时在吞噬着我们的生命，它从未走远。
提到结核病，大家印象最深的，恐怕是文艺作品里《红楼梦》中的林黛玉、小仲马《茶花女》中的玛格丽特以及鲁迅《药》中的华老栓用人血馒头治疗儿子的“痨病”。现实生活中的许多杰出的人物如雪莱、肖邦、契科夫、哥德、冼星海、郁达夫、萧红、鲁迅、林微因等都罹患了结核病。
随着现代医学的发展，结核病已成为一种可防、可控、可治愈的疾病，谈”核“色变的时代已经过去，但结核病的防控仍不可掉以轻心。
2020年3月24日是第25个世界防治结核病日，今年我国的宣传主题是：携手抗疫防痨、守护健康呼吸！
这个主题寓意着在当前新冠肺炎疫情防控形势不断向好的情况下，另一种通过飞沫传播的慢性呼吸道传染病——肺结核，也是当前严重危害人民健康的主要传染病，防治工作时不我待！我们呼吁大家继续团结一心、共同携手，积极为消灭新冠肺炎疫情、遏制结核病流行而不懈努力，并为消除这两种传染病的危害、保护人民生命安全和身体健康贡献力量。
今天，值此世界防治结核病日来临之际，“百年协和讲堂”特邀北京协和医院感染内科的副主任医师范洪伟医生带我们一起来科学认识结核病，告诉我们如何有效地防治它！
到底什么是结核病？结核病（TB）是由一种由结核分枝杆菌引起的慢性感染病。结核病不只发生在肺上，结核菌还可以由肺播散到全身各处。除了头发和指甲外，任何器官或组织都有可能患上结核，如骨结核，皮肤结核、肾结核、肠结核、子宫内膜结核、输卵管结核等。最常见的患病部位是肺脏，占各器官结核病患病总数的 80% ～ 90%，其他脏器的结核也常起源于肺结核的播散。只不过其他部位的结核较肺结核少，传染也不强，所以人们对肺结核更为关注。
结核杆菌很小，肉眼根本看不到，其大小约为一根头发直径的1/60，其外观像一根“短棒”。它是需氧菌，最适于在人体血液供应充足和含氧量高的地方生长，这也是结核病最常见于肺部发生肺结核的原因。适宜的生长温度为37℃，和别的一些病菌比起来，它的繁殖速度太慢了。它对干燥、冷、酸、碱等抵抗力很强，结核菌可以在室外长期存在，如在室外痰液中可以存活数个月。但它也有软肋，怕紫外线、怕热、怕酒精。
结核病的流行现状结核病是一个具有千年历史的古老疾病，考古学家们在古埃及的木乃伊和我国马王堆的西汉女尸中都发现了感染结核病的痕迹。千年后的今天，结核病是不是离我们越来越遥远呢？很可惜并不是。
《世界卫生组织2019年全球结核病报告》显示，2018年，全球范围内据估约有1000万结核病新发病例。结核病的影响不分年龄性别，但（年龄≥15岁）成年男性的结核病负担最重，占2018年所有结核病病例的57%。相较男性，女性和15岁以下儿童分别占所有结核病病例的32%和11%。
结核病遍布世界各个角落，但大多数病例处在亚洲和非洲。2018年结核病负担最重的8个国家是：孟加拉国、中国、印度、印度尼西亚、尼日利亚、巴基斯坦、菲律宾和南非。这8个国家的结核病病例数占全球总数的2/3。
全球有大约 1/4 的人口感染了结核分枝杆菌，面临进一步发展为结核病的风险。结核菌感染者在一生中因结核病而病倒的危险为5%-15%。但是，免疫系统较弱的人患结核病的风险更高，像是艾滋病毒携带者、营养不良或糖尿病等免疫系统受损的人，或者烟草使用者，他们的患病风险会高出很多。艾滋病毒携带者患活动性结核病的可能性是常人的约26至31倍。艾滋病毒和结核病的并存具有致命性，每个疾病都会加快另一个疾病的发展，结核病是艾滋病毒携带者的头号杀手。
结核病有哪些症状？全身症状往往为午后低热，多在下午4~8时体温升高，一般在37℃~38℃之间。这时病人常常伴有全身乏力、食欲减退、体重下降或消瘦、夜间盗汗，儿童可有发育延迟，女性可导致月经不调或停经。
结核病变刺激气管、支气管出现咳嗽、咳痰，是肺结核最常见的早期症状；病变侵蚀血管后可有咯血，痰内带血丝、小血块，大多数痰内带血是由结核引起的；累及胸膜时可出现胸痛，当病变广泛，会出现呼吸困难等症状。一般认为，咳嗽、咳痰两周以上，咯血或血痰是肺结核的主要症状。
在中国，结核潜伏感染者约为3.5亿，其中5～10%的人可能会出现活动性结核。所以，被结核菌感染并不等于患上了结核病，活动性结核患者只是结核感染者的冰山一角。结核菌“欺弱怕硬”，入侵人体之后，会先做一个判断，如果宿主身强力壮，免疫力强，那它就进入休眠状态，悄悄“潜伏”在人体内，静候时机。一旦你出现免疫力下降，免疫系统不能控制分枝杆菌结节，结核菌就容易趁机活跃起来，人也开始发病。
当被感染的人出现活动性肺结核后，一些轻微症状（如咳嗽、发烧、盗汗或体重减轻）可能会持续数月，这可能会延误就医。同时，早期出现的咳嗽、咳痰最易使患者或医生误以为是“感冒”或“气管炎’而导致误诊，这都会导致病人将细菌传播给他人。活动性结核病人在一年之中可以通过密切接触感染10至15个人。
结核病的传播途径绝大多数结核病经呼吸道传播，少数经消化道传播。
呼吸道传播活动性肺结核通过呼吸道传播，传播特点在于传播力强、速度快、范围广。所谓活动性肺结核，是指痰涂片阳性者，证明有结核分枝杆菌排出，病灶属于活动期，胸片上常有斑片状阴影或是结核空洞，或者播散病灶，说明结核分枝杆菌繁殖活跃，毒力强。
当病人咳嗽、打喷嚏、大声说话时，可产生大量含结核菌的飞沫微粒，而这些微粒可较长时间悬浮在空气中，在空气不流通的室内可长达4-5小时。肺结核病人的密切接触者可因吸入这些微粒而被传染。例如人在说话的时候，每分钟带出约200个飞沫微粒；而打喷嚏的时候一次喷出多达100万个飞沫微粒。吸入结核菌的数量越多，越容易被传染，而接触者只要大约吸入含5条结核菌的飞沫微粒就有可能会被传染。此外，由于小孩子通常咳嗽及吐痰的力量小，通常排出的菌量比成人少，传染性弱于成人。
消化道传播经过消化道也有可能带来感染，如饮用或食用未经消毒带有结核杆菌的食物可能引起肠道感染。
此外，患结核病的孕妇通过血液向胎儿供应营养物质的同时，潜入血液的结核病菌也一起进入胎儿体内。
结核病发病的高危人群老人、儿童、流动人口及免疫力低下人群如HIV感染者、糖尿病人、AIDS/HIV感染者、器官移植者、血液透析、矽肺、使用肿瘤坏死因子抑制剂者、糖尿病、营养不良（包括过度节食减肥）、吸烟、酗酒、肿瘤病人、长期大量皮质激素服用者、体质差、精神压力大、经常熬夜及罹患其他慢性疾病者等都是结核病发病的高危人群。生活动荡、过度劳累也是结核病发病的高危人群，比如白领与农民工，虽然看似是两类很少有交集的人群，但平时都工作劳累，饮食休息并不规律，都面临比一般人更大患上结核病的风险。
2018 年，估计有230万结核病例可以归因为营养不良，90万例和吸烟有关（男性占80万例），80万例与酒精滥用有关，40万例与艾滋病毒感染有关，40万例与糖尿病有关。
此外，有可能长期反复接触肺结核患者的人更容易受到感染。高危人群应每年定期进行结核病检查。
结核病的预防我们应该如何科学地预防结核病呢？因为传染病的发生和传播都离不开传染源、传播途径和易感人群三个共同环节，所以预防传染病要从这三个环节入手。
控制传染源只有活动性肺结核病人才是主要传染源，一旦发现要尽早隔离，从源头着手控制传播。结核病是我国法定乙类传染病，任何单位和个人发现患者或疑似患者时都需要向疾控部门或医院报告，以便及时确诊并尽早隔离有传染性的患者。肺结核病人在开始接受正规治疗2-3个星期后传染性就会逐渐消失。对于肺结核，无论有无传染性，我们都不能忽视它的危害性，只要检查出已患肺结核，都必须进行隔离。
切断传播途径一旦确诊，患者要做好自我管理。肺结核病人不要随地吐痰，咳嗽、咳痰、打喷嚏时，应避让他人，用双层纸巾捂住口鼻，用后将纸直接焚烧，并注意要勤洗手。居住场所要定期通风，多开窗通风能有效降低空气中的细菌浓度，尤其是人员密集的场所，比如教室、集体宿舍等，更要注意开窗通风。肺结核病人尽量不去人群密集的公共场所，如必须去，应当佩戴口罩。居家治疗的肺结核病人，应尽量与他人分室居住。由于结核菌怕“热”和“紫外线”，所用衣物被褥定期曝晒也是好的预防手段。餐具饮具与他人分开放置，并在使用之后煮沸消毒或用消毒剂浸泡后再清洗。患者自己要避免咽痰，防止消化道结核的感染。内脏结核的患者，如肠结核、肾结核，排尿、便后器具也要注意清洁，不要与家人混用。有肺结核病史患者要注意警惕日后是否有淋巴、肠道、骨关节、肾脏及生殖系统等多部位结核感染的可能。
保护易感人群我们每个人都是易感人群，发病与否与机体的免疫力密切相关，因此做强自己是最好的选择。饮食均衡、吃熟食、充足的睡眠、戒烟限酒、心理平衡、加强锻炼，这些都是增强自身免疫力的方法。日常要注意个人卫生，如勤洗手（流动水、洗手液或肥皂洗手），室内经常通风以保持空气洁净，儿童、老年人、体弱者和慢性病患者等高危人群应尽量避免到人多拥挤的公共场所。要根据天气变化适时增减衣服，避免着凉。保持良好的生活习惯，多喝水、不吸烟、不酗酒。避免高强度的熬夜、加班，注意劳逸结合。糖尿病患者一定要控制好血糖，血糖控制差的糖尿病患者，感染的风险极高。
卡介苗能预防结核病吗？卡介苗是一种减毒活疫苗，含有活的无毒牛型结核分枝杆菌，作用是让人体的免疫系统“记住”分枝杆菌的模样，当人型结核分枝杆菌入侵时，免疫系统能尽快识别危险并启动抵御机制清除危险病菌。
从1921年卡介苗应用于人体至今，它仍是唯一广泛应用的结核疫苗。迄今全球已有40亿人接种了卡介苗，卡介苗在控制结核病发病率和死亡率中起了一定的作用。但是，它并不是一种完美的疫苗。
关于卡介苗的保护效果到底有多大，不同地区得出的实验数据差异很大，有效性从0到80%不等。其中的原因可能与地区结核病感染率、人种差异、菌株差异等有关。目前的共识是卡介苗最大的益处是降低儿童严重结核病（比如结核性脑膜炎、全身播散性结核）的风险（有效率为75%-86%），对于最常见的肺结核的预防作用有限。
卡介苗不是终身免疫。一般认为卡介苗的保护作用能维持10-15年，免疫系统对于卡介苗的“记忆”不是持久的，随着时间的流逝，疫苗诱导的保护效果不断减弱直至消失。因此卡介苗获益最大的是婴幼儿和儿童，有研究发现新生儿接种卡介苗不仅能预防严重结核病，还能降低婴儿死亡率。
世界卫生组织建议在结核病高度流行地区，新生儿要尽早接种卡介苗，但是不建议儿童期复种。我国卡介苗是计划免疫疫苗，每个新生儿出生第一天都要打卡介苗。遗憾的是，成人注射卡介苗无效，到目前为止成人还没有保护性的疫苗可以应用。
怀疑得了结核病怎么办？我国实行结核病初治、复治病人免费诊疗政策，大家大可不必担心费用，如果你出现发热、咳嗽、咳痰、痰中带血等症状两周以上，应该抓紧时间到当地结核病定点医疗机构就诊，我国省、地、县三级都设有结核病防治专业机构，包括结核病防治所、疾病预防控制中心和结核病定点医院。
早发现、早诊断、早治疗是肺结核能否治愈的关键。与肺结核病人共同居住、同室工作或学习的人都是肺结核病人的密切接触者，有可能感染结核菌，建议及时到医院去检查排除。
结核病的治疗结核病能不能治疗？能治好。
随着医学的进步，抗结核化学药物的出现和化学疗法的开展，防痨网的建立、健全，有效管理措施的落实，患者在医务人员指导下，严格遵医嘱，做到早期、联合、适量、规律、全程服用抗结核药，大部分患者可以治愈。在2000年至2017年期间，估计全球有5400万人的生命通过结核病诊断和治疗得以挽救。
化学疗法是战胜结核病的强有力武器，在结核病控制工作中处于中心地位。结核病的治疗一般为 6~8 个月，治疗不规范、不彻底或见症状好转就停药、症状复发乱吃药，而这正中结核杆菌下怀，容易产生复治、难治甚至是耐药性结核病。
什么是耐药结核病？顾名思义，耐药结核病具有抗药性，常见的一线抗结核病药物往往不能有效杀死变异的结核杆菌，会给结核病的治疗增加很大难度。我国是耐药结核病的大国，耐药结核病患者人数与印度、俄罗斯一道，排名世界前三位。
耐药结核病往往是由于缺乏规范化治疗，用药不正确或者不按时服药造成的。比如，许多患者一见症状好转或消失，往往难以坚持六个月按时服药，半途而废，造成复发与转变为耐药结核病。一旦转变为耐药结核病，结核病的治愈率就会大大降低。对于耐药结核病，需要有经验的结核病专科医师根据患者的具体情况制定个体化治疗方案。
耐药结核病病人的传染期长，被传染上的病人会直接患上耐药肺结核，增大了疾病传播的危害性。耐药结核病的“升级版”是广泛耐药结核病，一旦患有广泛耐药结核病，意味着绝大多数一线与二线抗结核药物都不再起作用，病人只能面临“无药可救”的高风险境地，五年存活率低于30%，大大低于目前一般癌症的五年存活率。
结核病患者开始治疗后应注意什么？1，树立正确的科学观点和信心
由于受传统观念影响，认为肺结核是不治之症，特别是在农村地区，患肺结核便背上沉重的思想负担，甚至讳疾忌医，拒绝检查和治疗，采取了不合作态度，这样做的结果是贻误治疗时机，失去治愈的机会。
2，遵从医嘱，适量、规范、规律用药
有人对肺结核掉以轻心，不遵从医嘱，不按时服药，不坚持完成全疗程治疗，过早停药，使病情时好时坏，不能彻底治疗则变为久治不愈的慢性传染源。有人以为药量越大，病就会好得快便自行加大剂量，结果产生毒性反应被迫停药；也有人害怕药物副作用而自行减少剂量，其结果是因药量不足影响疗效。
一定要在专科医师的指导下规律用药。结核杆菌是一种分裂周期长、生长繁殖缓慢、杀灭困难的顽固细菌。如果用药不规律，症状一缓解就停用，将引起结核杆菌的耐药性，使治疗失败，一旦耐药，治愈率低，治疗费用高，社会危害大。
3，联合、全程用药
坚持服药、完成疗程是治愈肺结核的关键。无论是原发性还是继发性肺结核，都需要联合用药，这样才能达到最佳疗效、缩短病程、减少治疗费用。全程用药就是医生根据患者的病情评定治疗方案，完成治疗方案所需的时间：一个疗程3个月，全疗程1年或1年半；短程治疗不少于6个月。
4，病人家属应积极配合治疗
家属与病人接触最密切，也最了解病人，对病人的关心与理解都会产生积极的影响。对儿童、老年人或不识字者应帮助其服药、识药和保管药品，起到义务监督员的作用，做到：“送药到手，看服到口、咽下再走”。
5，营养支持
结核病人自体消耗大，要注意补充营养。以低脂、低糖、低盐，高蛋白、高纤维的饮食为主，选择的食物既要有热量、蛋白质、蔬果的补给，又要易于消化吸收，少食多餐，禁止食用辛辣刺激食物。所有患者都要保持充分睡眠，合理休息，戒烟、酒、咖啡等不良生活习惯。
6，症状护理
发热、盗汗患者，要注意及时更换衣物和寝具，避免着凉，必要时遵医嘱给予物理降温或小剂量镇静药。咳血患者要及时吐出口腔内的血块，采取头低脚高位或俯卧位，拍背并及时清理呼吸道，保持气道通畅，需要尽早去附近医院就诊。
7，预防性治疗
减少潜伏结核感染进展为活动性结核病的主要干预措施是结核病预防性治疗。世卫组织于 2018 年发布的指导意见建议对艾滋病毒感染者、经细菌学确诊的肺结核病例的家庭密切接触者和临床高风险人群（如接受透析者）进行结核病预防性治疗。
8，定期复查、及时就医
病人还应按要求定期复查，才能使医生掌握药物疗效、病变修复等情况。服药期间如出现功能异常及恶心、呕吐等胃肠道不适和关节疼痛、视力障碍等不良反应，不要自行停药，要及时与医生沟通。
9，心理干预
结核病临床治疗的困难常给患者带来沉重的打击，容易出现焦虑、抑郁的情绪。患者长期处于负面情绪下会导致胸闷、气短等症状的发生，还不利于合并糖尿病患者的血糖稳定。因此家属及医护人员要密切关注患者的情绪变化，及时沟通安慰，尽量满足患者的需求。在没有药物治疗的年代，结核病是可以自愈的，在那个年代，医生给结核病患者的处方是“阳光、沙滩、牛奶”，充分说明放松的心态、休养和充足的营养，是结核病治疗的基础。
专家介绍：
范洪伟，北京协和医院感染内科副教授，副主任医师，北京药理学会抗感染专业委员会副主任委员。致力于抗生素的临床药理和医院内感染的临床研究，擅长诊治复杂、疑难的感染性疾病和发热鉴别诊断。
参考文献：
内科学.第九版.葛均波,徐永健,王辰等.北京:人民卫生出版社,2018.1.
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