s重症急性胰腺炎病死率高，遏住两个“死亡高峰”是关键园区|张江|产业园|程芳|审批

融媒体采访人员蔡增蕊
急性胰腺炎是消化系统最常见的重症疾病。近年来，急性胰腺炎的发病率和病死率居高不下。在急性胰腺炎治疗中，早期的规范化诊治对改善患者预后至关重要，多学科诊疗模式亦发挥着愈加重要的作用。
研究显示，急性胰腺炎患者中约15%会进展为重症急性胰腺炎（SAP）。这种临床上常见的急腹症，不仅起病急、进展快、临床病理变化复杂，而且在早期即可发生全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征等，病死率高达20%~30%。
为提高SAP规范化诊治水平，本报采访人员专访哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科王刚教授、安徽医科大学第二附属医院重症医学科孙昀教授,分享临床诊疗经验与学科建设思考。
孙昀：多学科协作提高诊疗水平
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孙昀
饮食习惯和生活方式等的变化不仅导致了疾病流行病学特点的改变，还是导致急性胰腺炎患者病情反复发作的主要诱因之一，而当疾病进展至重症急性胰腺炎时，治疗上又面临重重挑战。
我国重症急性胰腺炎诊疗同质化水平较低
患者在急性胰腺炎发作后，首诊单位往往是基层医疗机构。然而，目前我国急性胰腺炎诊疗同质化水平较低，部分基层医院诊疗能力尚且不足，导致患者没有及时接受规范化治疗，预后较差。孙昀教授提示，特别是急性胰腺炎患者多数年纪较轻，发病十分突然，病情变化快，许多基层医院在这方面的诊疗经验也十分有限，“不敢收治这类患者”。
SAP的救治要争分夺秒，如果错过了早期阶段，往往会造成后期不可弥补的损失。孙昀教授表示，“哪怕患者在当地医院只住了1天就转诊到上级医院，而这耽误的1天可能恰恰就是最关键的救治时机”。这在一定程度上也导致了全国急性胰腺炎救治成功率不甚理想。
重症急性胰腺炎诊疗面临两个“死亡高峰”
SAP按病理生理机制分为炎症反应期和感染期。在炎症反应期，液体复苏不充分、多器官功能衰竭会导致患者的病情加重或死亡。“在20多年前，炎症反应期和感染期是SAP救治中的两个死亡高峰期。随着对其发生机制和生理机制的认识愈加清晰，如今炎症反应期的死亡高峰已明显下降。”孙昀教授指出，炎症反应期早期需进行充分的液体复苏，想方设法降低患者腹腔压力，同时配合早期肠内营养等治疗，以改善全身重要脏器的功能。
目前，我国SAP的死亡率约为20%，感染期发生的多器官功能衰竭是治疗中的难点。感染期发生的感染主要为胰腺及其周围的腹腔感染，以及由于患者免疫力低下导致的胰腺外的感染，如肺部感染，血流感染等。
孙昀教授介绍，在这一阶段，患者的生理机能遭受打击，免疫功能和代谢水平都会下降，因此在控制感染时应注意恢复器官功能和代谢水平，提高机体免疫力。“首先要尽量减少感染。如果不可避免地发生了感染，应做到早发现早干预，并且综合运用内科和外科等手段进行个体化治疗，积极处理感染期的各种并发症。”
多学科协作加强患者全程管理
“为什么复发患者那么多，就是因为痊愈出院后，没有进行长期管理。”孙昀教授提示，需要在患者出院后持续监督、长期随访，帮助患者养成健康的生活习惯，把疾病复发的诱因根除。
为提高SAP的救治成功率和患者管理水平，多学科诊疗模式成为临床首选。“消化内科、普外科、重症医学科等都是多学科诊疗团队成员，可以通过多学科协作，提高SAP的诊治效果，加强患者全程管理。”孙昀教授表示，希望有更多志同道合的医生加入SAP多学科诊疗队伍，共同致力于提高我国SAP诊疗水平。
王刚：从基层抓起提高重症急性胰腺炎诊疗水平
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王刚
重症急性胰腺炎的病因构成根据地域、种族和人们生活习惯的不同有所差异，其中胆道疾病、过量饮酒和高脂血症是现阶段我国重症急性胰腺炎的三大主要致病因素。
临床诊疗面临诸多难点
SAP的治疗应针对其复杂的临床特点，根据其不同的病因和病期，进行全面、系统、针对性强的“个体化综合治疗。”王刚教授指出，SAP病程中存在全身炎症反应期和感染期两个“死亡高峰”，其中包含许多救治难点，譬如更好地强化SAP早期救治中ICU的主导地位，在SAP早期实施正确、有效的液体复苏，及时进行病因针对性治疗，局部并发症的处理和外科干预时机、方式的选择等。