合并|罕见！49岁男子排便困难且便血，原来是盆腔孤立肾合并直肠癌肾脏|腹腔镜|乙状结肠|直肠癌

近日，齐鲁医院结直肠外科王延磊副主任医师、张翔主治医师及陈畅住院医师在戴勇主任医师、李占元主任医师及靳祖涛主任医师的指导下完成了1例直肠癌合并盆腔孤立肾患者的全腹腔镜手术治疗，治疗过程顺利，目前患者已痊愈出院。
该患者49岁，男，因“排便困难并便血1月余”到当地医院就诊，肠镜检查示“齿状线距肛门10cm见隆起型肿物，病理示直肠腺癌”。术前CT检查意外发现患者为孤立肾，且肾脏大部分位于盆腔内，输尿管走行复杂。当地医院建议患者到山东大学齐鲁医院就诊。
4月26日，该患者入住齐鲁医院结直肠外科。患者入院后复查CT并行三维重建，见肾脏约7.7×8.4×10cm大小，3/4位于骶骨岬以下，肾门朝向右侧，肾动脉起源自右髂动脉，肾静脉自肾皮质侧回流至左髂静脉，输尿管自肾门发出后向右前下方走行，自腹膜返折处转向左前下方走行，最终汇入膀胱，精囊腺缺如。术前MRI检查示肿瘤位于直肠下段近肛门处，约5×6×7cm大小。

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该患者病情复杂，经该院“转移性结直肠肿瘤综合治疗MDT团队”讨论后认为：患者肿瘤体积较大，但主要向腔内生长，环周切缘（MRF）似未受侵，系膜内淋巴结为反应性增生可能性大，术前分期为cT2-3N0M0，可不行术前新辅助治疗；患者为男性，盆腔空间狭小，同时合并盆腔内孤立肾，且肿瘤体积较大，盆腔内操作空间可能有限。考虑到肾脏为腹膜后器官，其与乙状结肠、直肠系膜间的天然间隙可能仍然存在，同时腹腔镜技术在全面探查、视野放大及精细操作方面具有优势，仍可尝试腹腔镜手术。
与患者及家属充分沟通后决定试行腹腔镜腹会阴联合直肠癌根治术（LELAPE）。术中探查与术前影像学评估一致，乙状结肠及直肠受压至右侧，隆起的异位肾占据了盆腔左侧大部。经仔细游离后术者成功寻获了结直肠系膜与腹下神经前筋膜之间的“Toldt间隙”，顺利完成了253组淋巴脂肪组织的廓清及根部血管的离断。向盆腔分离时，由于肾脏的牵拉，患者出现术中血压升高。在麻醉师的协助下，手术团队尽量减少对肾脏的触碰，维持血压稳定。切开腹膜返折后，由于缺少精囊腺作为解剖学标识，术者进行了仔细辨认，成功识别了此处与直肠左前壁关系密切的输尿管及输精管，予以保护后继续向盆腔游离直至肛提肌平面，后将患者翻转呈折刀位，完成会阴部操作。
【 合并|罕见！49岁男子排便困难且便血，原来是盆腔孤立肾合并直肠癌】手术过程顺利，用时5小时10分钟，腹部无辅助切口。术后病理示肿瘤侵犯深肌层，淋巴结（0/27），切缘均阴性，病理分期pT2N0M0。患者术后6天出院。
盆腔肾是泌尿系统先天畸形的一种，多为一侧肾脏位于盆腔内，另一侧正常，发生率为1/2100-1/3000。患者通常无自觉症状，多是无意中发现。本例患者为盆腔孤立肾患者，且合并直肠癌，国内未见报道，国外仅有零星报道。该类患者盆腔空间有限，多伴有输尿管走行异常，术中需格外小心，避免游离直肠过程中可能导致的泌尿系统副损伤。