医脉通心内科频道|一位患者带给我的启发，我们应该何时开始他汀一级预防？

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前一段时间，一位患者问我，怎么做才能降低心梗或卒中的风险？她今年38岁，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平约在160 mg/dL ，她的一个姊妹最近得了心梗，在这之后她也戒了烟。
她对自己可能发生动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的绝对风险并不感兴趣，却想知道如果服用他汀会不会有好处，应该在什么时候开始服用？我一时无法明确地回答她，那么要如何进行ASCVD一级预防呢？
他汀的既定获益人群
他汀是一类耐受良好且安全的药物，能够降低LDL-C水平，从而降低患者的ASCVD风险。它也是研究最多的药物类别之一：在没有ASCVD的中年人中，有一半可以满足至少一个他汀一级预防随机试验入组标准，而这些试验证明了他汀在一级预防中的有效性。这些试验设定了血管硬化亚组，包括血脂异常、糖尿病、高血压与慢性炎症。
试验提供的证据在全球指南中都得到了推荐：他汀被推荐作为LDL-C水平极高、糖尿病、10年ASCVD预测风险最大患者的一级预防治疗。这些人群使用他汀可获得极高的短期获益。
然而，试验的入组标准与预防指南中的他汀适用人群并不一致。这是几十年来我们管理心血管危险因素方法进步的结果。
从短期获益到长期获益
20世纪时仅需识别胆固醇或血压水平极高的个体，进行预防治疗。约在20年前，指南开始提出根据患者的年龄、性别及与其他危险因素进行风险评估进而给予治疗建议， ASCVD预防变得更加全面。基于Framingham心脏研究提出了风险评估模型；随着时间推移，模型发生了变化。
再之后，人们将目光从他汀治疗的短期获益转移至长期获益上。预想中这种获益取决于多种因素，包括潜在的心血管风险、低密度脂蛋白水平降低程度和剩余预期寿命。在本文中介绍的试验中，不仅提供“如果使用…是否获益”的假设，还提供了“何时使用…获益”的假设。
年轻人提前使用他汀能否获益？
研究设计
数据来自3 148名国家健康营养调查参与者，年龄在30-59岁，没有ASCVD病史，也不符合当前ACC/AHA指南推荐的他汀治疗标准。共建立两个模型，测试了他汀治疗的短期获益（模型A）与基于孟德尔随机试验的长期获益（模型B），评估这些参与者在未来30年内ASCVD预期发病率的绝对和相对影响。
研究结果
长期获益的模型中， 30-39岁的参与者若提前30年启动他汀治疗， ASCVD风险可降低43.9%-62.5%（表1）；40-49岁的参与者若提前30年启动他汀治疗，可减少44.4 %-62.0 %ASCVD风险（表2）；50-59岁的参与者若提前30年启动他汀治疗，可减少44.8 %-62.9 %ASCVD风险（表3）。
【医脉通心内科频道|一位患者带给我的启发，我们应该何时开始他汀一级预防？】表1 不同脂质水平下，延迟他汀治疗的各项风险评估模型（30至39岁）

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表2 不同脂质水平下，延迟他汀治疗的各项风险评估模型（40至49岁）

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表3 不同脂质水平下，延迟他汀治疗的各项风险评估模型（50至59岁）

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研究的局限性
研究结局包括出血性卒中，而他汀类药物的使用不太可能降低出血性卒中的发生率，甚至出血性卒中还可能与他汀类药物的治疗有关；该模型忽略了他汀类药物减少斑块形成、降低ASCVD住院率和死亡率的遗留效应；研究只考虑了首次ASCVD事件，缺少长期他汀类药物治疗对后续事件的预防作用结果，很可能低估了他汀治疗的预期收益。分页标题
总结
开始他汀治疗时的年龄越大，获益就越少。这是因为在较大年龄时本身累积的脂质硬化风险已经偏高。然而，我们无法判断年轻人的终生风险。目前已有一些研究在进行相关试验，采用无创成像技术与计算机断层扫描等进行长期风险评估，长期获益的方式可能是未来临床指导的基础。
文献索引：
1. Pencina M, Pencina K, Jones DL, et al. The Expected 30-year Benefits of Early Versus Delayed Primary Prevention of Cardiovascular Disease by Lipid Lowering. Circulation. 2020 Sep; 142(9): 827-837.
2. Maarten J.G. Leening. Who Benefits From Taking a Statin, and When? Medscape. 2020 Oct.