医脉通心内科频道|尽早启用四联药物治疗，可使HFrEF患者获益

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Gregg C. Fonarow推荐，大多数新诊断为射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，从诊断为心衰的那天开始便立即进行基于四类基础药物的治疗方案，包括钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、血管紧张素受体或脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类抑制剂、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。
医脉通编译整理，未经授权请勿转载。Fonarow博士在美国心力衰竭学会年会（HFSA）虚拟会议上发表这种惊人声明前不到两个月，研究人员便首先在欧洲心脏病学会（ESC）虚拟会议上报告了EMPEROR-Reduced试验的结果。该试验结果显示， SGLT2抑制剂恩格列净可显著减少HFrEF患者的事件发生率。在DAPA-HF试验（与本试验相似）显示同一类药物达格列净可降低HFrEF患者的事件发生率后1年，该试验得出了相似的结果，巩固了SGLT2抑制剂作为HFrEF治疗的第四类基础药物。其余三类药物为血管紧张素受体和ARNI类（沙库巴曲/缬沙坦）、β受体阻滞剂（如卡维地洛）和MRA（如螺内酯）。EMPEROR-Reduced试验：恩格列净在HFrEF中的获益巩固了这类药物的疗效
专家共识推荐的HFrEF治疗方法的重新调整，使得心脏病学专家质疑在开始使用这种四联疗法时，应该采用什么顺序。心衰专家的观点如下：来自加利福尼亚大学洛杉矶分校的Fonarow博士表示，可同时起用这四种药物，大多数患者可以耐受并从中获益。他的理由：与对照组患者相比，患者可出乎意料地在上述每种药物中获益，并且临床试验结果可在几周内改善。启用治疗的任何延迟，均会降低患者健康状况、功能及存活时间的改善程度。研究结果表明，这四类基本药物的使用可快速改善患者的健康状况、左心室大小和形状，并且可显著减少因心衰入院（首次和再次入院）和死亡率。在接受四联药物治疗30天后，使用这些药物的患者的相对死亡风险可较未使用者下降75%以上。此外，这四类药物的获益涉及不同的生理途径，因此联合治疗并不能减少其获益。立即启用这四种类药物中的一种或多种可避免临床惰性（clinical inertia）和疏忽的风险。如果依次启用这四类药物可能意味着要花费长达1年的时间才可同时使用这四类药物，并滴定至最佳治疗水平。通过在诊断时开具包含这所有四类药物的处方可以用来克服处方惰性。处方惰性的挑战
处方心衰药物时，存在惰性风险。 CHAMP-HF注册研究（＞3500例HFrEF患者）收集的数据显示，在有资格接受肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂（ARNI或RAS单药治疗）、β受体阻滞剂和MRA的患者中， 22%的患者接受了所有这三类药物治疗。 Stephen J. Greene博士表示，所有这三类药物的目标剂量仅为1% 。近年来，唯一使用的ARNI类药物为沙库巴曲/缬沙坦，自2015年进入美国市场被常规应用后，其便成为了HFrEF患者的处方惰性。Greene博士对2015.10-2017.9期间，由加入“Get With the Guidelines–Heart Failure registry”计划的医院出院的≥65岁HFrEF患者进行的回顾显示， 8%的合格患者接受了沙库巴曲/缬沙坦治疗。对同一时期的HFrEF门诊患者单独进行的评估显示，沙库巴曲/缬沙坦的处方率为13% 。Greene博士表示，过去几十年来，在对HFrEF患者的循证治疗方面存在较大差距，即使是沙库巴曲/缬沙坦这样的重磅药物实施起来也很缓慢。四重药物联合治疗可延长55岁患者6年的寿命
2020年7月， Muthiah Vaduganathan博士等发现的文章是支持最初便启用四类药物的最有力的证据之一。他们应用了来自三项关键性试验的数据，研究显示，与非综合治疗相比，在55岁的HFrEF患者中，及时启用所有这四类药物可使患者平均延长6年的总生存时间，及额外8年的无心血管死亡或因心衰入院。对于80岁的患者来讲，与常规药物治疗相比，四联药物治疗可使患者的总生存期显著延长3年。因此， Greene博士认为同时联用这四种药物的获益非常明显。 Vaduganathan博士表示，这四种药物通过五种途径增加了患者6年的生存期。除了延长患者寿命的巨大潜力之外，以下因素或同样有助于这四类药物的早期联合应用：①避免因缓慢、逐步增加药物而错过治疗时机；②精简并标准化护理途径，这有助于避免不公平护理及医疗惯性；③尽快开始全面治疗可增大患者获益；④在无药物相互作用的情况下提高额外获益。来自布里格姆妇女医院的Vaduganathan博士强调，在HFrEF诊断或住院时的前期治疗是一种破坏医疗惰性的方法。鼓励新方法的快速使用分页标题
Greene博士表示，在美国临床实践中，单用沙库巴曲/缬沙坦或其他药物（RAS抑制剂、β受体阻滞剂和MRA）的疗效不足。鉴于这种新型HFrEF治疗方案可提供的所有积极因素，其对SGLT2抑制剂能相对较快地作为常规HFrEF治疗的一部分用于早期治疗持乐观态度。这些措施的治疗方案简便，每人每天仅需服用一次药物；对血压影响较小，对肾脏无不良影响，同时具有肾脏保护作用；目前已证实两种SGLT2抑制剂（达格列净和恩格列净）可使HFrEF患者获益，这预示着价格下降。Greene博士总结道， SGLT2抑制剂是一种“理性的” HFrEF治疗药物，这有助于快速应用。临床医生应该尽早将其加入到其他三种类型的常规治疗药物中，作为四种核心治疗药物。其表示，目前迫切需要创新及基于证据的方法来改善现实世界对指导性药物治疗的接受程度。医脉通编译自：Mitchel L. Zoler. Experts Tout Immediate Quadruple Therapy for HFrEF Patients. Medscape. October 20, 2020. 【医脉通心内科频道|尽早启用四联药物治疗，可使HFrEF患者获益｜热点聚焦】