|糖尿病患者体重下降和控制饮食的矛盾

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作者：魏帼（北京中医药大学东方医院营养科主治医师，《中国临床营养网》签约营养师）
文章首发于医师在线杂志已授权《中国临床营养网》转载

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（图片来源：https://www.pexels.com）
很多糖尿病患者都是因为短时间内体重下降过快就诊，然后才被确诊糖尿病的。而此时，他们往往就会感到疑惑：“我的体重已经下降这么多了，还需要控制饮食吗?”这需要具体情况具体分析。
病例介绍
患者男性， 26岁，身高172cm ，体重68kg 。既往身体健康，最近体重下降 15kg ，到医院检查发现空腹血糖升高，入院后确诊糖尿病。化验结果显示：肝功、肾功正常，糖化血红蛋白12.5% ，空腹血糖 14mmol/L 。膳食调查显示：患者一日三餐时间固定，但进食量不固定。平时主食多为精细食物，每日进食量约为200g ，偶尔进食油饼、油条等油炸类主食。有进食零食、坚果、点心、面包等食物的习惯，并且喜欢饮用甜饮料。蛋类和奶类的进食量基本满足日常需求，但大豆类食物进食量不足，每天不到10g 。肉类食物进食量较多，每天约400g 。蔬菜每天可达到500g ，但水果进食量不足。饮水量尚可。每日运动量基本达到6000步。
营养风险筛查
【|糖尿病患者体重下降和控制饮食的矛盾】
临床接诊体重下降的患者时，应进行营养风险筛查。此患者体重下降15kg ，达到既往体重的18% ，下降比较明显。追问发现，此患者体重下降出现在最近6个月内，也就是说他最近半年体重总共下降15kg 。
根据营养风险筛查2002评估表 (NRS-2002) ，此患者的疾病评分为1 分，营养评分为1分，总分2分，未达到3 分，所以没有营养风险，不需要营养支持治疗。这一评价的意义在于解答此患者的主要疑惑。因为患者自己、家人、朋友都认为消瘦就应注意补充营养，但患者现在确诊糖尿病，又需要控制饮食，故不知道怎么处理补充营养和控制饮食的矛盾。
对此，我们可从下面三点进行说明: 首先，患者体重确实是下降了，但下降的速度并不快，故患者现在并不需要额外的营养支持治疗。其次，通过计算，他的体质量指数(BMI)为23kg//m2，属于正常范围，即患者并不属于消瘦状态，所以也可告知患者，不是他最近消瘦了，而是他之前超重了。最后，嘱咐患者不要在意之前的体重变化，而应从现在开始维持合理的体重，根据BMI的正常值为18.5~24kg//m2，可知其合理的体重范围是55~71kg 。
营养指导
患者体重正常，年纪较轻，工作性质属于轻体力劳动，所以热量标准定为每天 30kcal/kg 。根据公式“每日总能量=标准体重×热量标准”计算可知，其每天的总能量摄入为2010kcal左右。我建议他按三餐进食，定时定量进餐，每餐食物尽量做到主副食均衡搭配，清淡饮食：全天主食 300g；奶类240ml；肉蛋类200g；大豆类 (干豆)25g；蔬菜500g；水果200g；全天烹调用油22ml ，盐6g以内。此食谱提供总能量2012kcal ，其中蛋白质供能占16% ，脂肪供能占26% ，碳水化合物供能占58% 。

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个性化宣教
定时定量进食患者一日三餐时间固定，但进食量不固定，存在暴饮暴食的情况。在糖尿病患者日常宣教中，定量进食是十分重要的，因为规律的进食会让胃肠有较好的耐受性;同时还可更好地帮助临床医生进行药物的增减、调整等。而忽多忽少的进食量会使得降糖药物的使用也存在很多的不确定性。所以，为了更好地配合使用降糖药物，临床医生应重视对患者进行定量进食的宣教。分页标题
更改主食种类与我给他制定的食谱相比，此患者每日主食的进食量是不够的，这也是此患者认为其日常饮食进食量不足的原因。然而，从营养学的角度来说，虽然患者主食的总重量可能不达标，但是他的能量又确实超标了，因为他经常进食油饼、油条等食物。
一张普通油饼大概140g左右，相当于 100g的主食。一顿早饭进食一张油饼、一小碗粥(相当于25g主食)就已可让患者早餐的主食超标了。但若能换成一根玉米 (相当于25g主食)、一大碗杂粮粥(相当于50g主食) ，不仅饱腹感比油饼、粥的搭配更强，而且能量和主食量都没有超标。
减少肉类，增加大豆类食物大豆类食物富含优质蛋白，同时脂肪含量较少，有利于控制血脂，平稳血糖。而肉类食物中脂肪含量较高，并且此患者肉类食物的进食量已严重超标，食谱中规定的肉蛋类200g ，基本上只相当于1个鸡蛋、6块排骨的量。所以，我建议他逐渐减少肉类的进食量，同时增加大豆类食物，如豆腐、豆浆、豆腐脑等食物的摄入。这样，在保证蛋白质供给的同时，还可减少脂肪的摄入。
其他细节调整保证现有的蔬菜进食量，待血糖控制平稳后，可以适当进食水果，每天的进食量为200g左右(一个普通大小的苹果)；其次，应保证日常饮水量和坚持运动；最后，患者还应避免进食零食、坚果及点心、面包等，避免饮用甜饮料。
《中国临床营养网》编辑部
2020.10.11