心脑血管|神奇的心脏自我“搭桥” |

今天医院病房值班，急诊室会诊一个病人。 49岁白人男性，平时体健，有吸烟史，最近工作中有很多焦虑和紧张，过去的一周以来时常感觉胸闷胸痛，显著发生在活动时。昨天周末在家用割草机除草，后院工作不像以前能够一次性完成，这次需要停下来休息。病人心绞痛症状明显（如何鉴别心绞痛），心电图显示下壁和侧壁缺血性T波改变，肌钙蛋白0.26 （正常低于0.05），诊断非ST抬高性心梗（NSTEMI）。病人使用硝酸甘油后还有胸痛，征得他同意，马上进冠脉室做心脏冠脉照影。
【心脑血管|神奇的心脏自我“搭桥”】正常心脏有三根主要冠状动脉支配血液供应，左侧两根（前降支LAD和左旋支LCX），右侧一根（右冠脉RCA）。冠脉照影是指使用细长的心脏导管从股动脉或桡动脉进入到达冠状动脉开口处，推注照影剂，在X光机的即时显影下准确显示冠状动脉分布和狭窄情况。

本文插图
（左图显示右冠脉在中断梗阻，红线为右冠应该的走向。右图显示左冠脉照影，在黄箭头处可以看到侧支血管）
这个病人的冠脉造影显示，右冠脉中断已经全部堵掉了，也就是说在一周前他有过一次急性的心肌梗塞发生，他当时没有注意到。而且，在一周时间内他的心脏已经形成了侧支血管循环，就好像心脏自己做了一个小的搭桥手术，避免了更严重的心肌组织损伤。人体的自我修复能力真是神奇啊
。
但是，这样的侧支不能完全满足病人心脏要求，因此，他时不时还有胸痛症状特别是在活动时。我们在右冠脉放入了一个心脏支架，右侧血运恢复正常，病人胸痛消失。
侧支血管
心肌缺血时，机体为适应这种变化可在心脏内形成吻合支，称为侧支血管。这些血管成为跨越严重狭窄的桥血管，或将一支心外膜冠状动脉的供血区与另一支的供血区相连。因此，侧支血管为因阻塞性冠脉疾病而受损的心肌组织提供了其他的血供来源，同时还有助于在冠状动脉慢性完全闭塞病变的情况下保留心肌功能。 -- Uptodate网站。
侧支血管的建立与很多因素有关，其中主要有心肌缺血的时间（心绞痛病程长，更易侧支形成），平时运动状态（更多的运动，更易侧支形成），冠脉狭窄程度（狭窄程度高，更易侧支形成），冠脉梗阻时间（梗阻时间越长，更易侧支形成）。
侧支血管建立还与年龄相关，有报道，在急性心梗72小时后，年龄小于50岁的病人有48% 形成侧支，而年龄大于70岁的则只有34% 。
更有意思的是，有研究发现吸烟病人更易形成侧支。不是提倡大家去吸烟哦，这个原因是吸烟更易形成冠脉狭窄和梗阻，因此，形成侧支的机会多些。有选择，当然是不要吸烟，不要心梗。
我在临床工作中的一个发现，吸烟病人更易发生右冠急性心梗，是不是和右冠行走角度及血流动力学方面有关，微信的医生同仁们有何见解？
作者简介
高磊， MD,PhD,FACC ，美国西雅图地区Franciscan医疗机构心脏科医生。美国华裔心脏协会 CNAHA 终身会员。