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2020年8月6日， “肾在县”基层慢性肾病合并心血管疾病诊疗规范项目福建专场在福建医科大学附属第一医院万建新教授和福建省血液透析质量控制中心主任余毅教授的共同主持下，浙江大学附属第一人民医院韩飞教授、福建省立医院洪富源教授、福建医科大学附属协和医院魏立新教授、厦门弘爱医院张燕林教授、莆田学院附属医院林丹华教授、福州市第一医院杨枫教授、厦门大学附属中山医院关天俊教授、石狮市医院张文意教授就慢性肾脏病（CKD）合并慢性心力衰竭（心衰）的新策略和临床经验等内容带来了精彩的演讲内容。
万建新教授指出，近几十年来心肾治疗领域均取得了重大进展。为真正提高基层医疗结构诊疗水平，中国县域医院院长联盟发起的“肾在县”项目提供了上下交流、学术研讨、知识共享的平台，并呼吁更多医务工作者关注该项目。余毅教授提出， “肾在县”福建专场邀请了各学科专家在线分享CKD合并心衰的前沿资讯和诊疗经验，通过上下联动，提高了基层规范化诊疗水平并传递了最新信息。
韩飞教授介绍， “肾在县”项目由全国多位院士共同带领，旨在推动县域专科诊疗中心建设、建立县域慢病健康管理体系、搭建县域经院长沟通的交流平台。而CKD领域在陈江华教授的领导下通过网络研讨会方式实现专科专家下基层进行继续教育，专注推广新理念、新技术、新模式，提升基层诊疗服务的能力和素质水平。
01
独特作用机制让沙库巴曲缬沙坦从源头带来心肾获益
洪富源教授认为，在我国目前高达1.2亿CKD患者中，合并心衰的患者比例要比与合并冠心病的患者比例高。而CKD合并心衰的患者，其医疗费用也相对较高、死亡风险也高。对此，我们应回归疾病机制，寻找治疗CKD合并心衰的新策略。
由于心肾器官功能损害相互影响、用于治疗心衰的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂和利尿剂也可引起肾功能恶化，临床迫切需要寻找新靶点来提升治疗效率。利钠肽有望成为这一关键靶点，除了抑制RAAS ，利钠肽系统与心衰也是密切相关，可对心血管系统产生血压调节、抗心肌肥厚、抗心肌纤维化和抗心肌弛缓等保护作用，并能够促进排钠、改善肾内压、减少醛固酮，因此也是肾病治疗的“潜在”靶点。
洪富源教授介绍，全球首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）——诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦）能够在增强利钠肽系统的同时抑制RAAS ，用药后迅速吸收、生物利用度高、较少经过CYP450酶代谢，其心肾获益证据有目共睹：

PROVE-HF研究证实，沙库巴曲缬沙坦治疗14天后迅速显著降低N末端B型利钠肽原（NT-proBNP），长期治疗持续降低；

开启心衰治疗新时代的里程碑研究PARADIGM-HF显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦显著降低心血管死亡和心衰住院风险、显著延缓eGFR下降率23.5% 。该研究CKD亚组分析显示，沙库巴曲缬沙坦降低心衰合并CKD患者的心肾事件和死亡风险；尿酸亚组则显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦组患者的血尿酸浓度显著降低；

台湾真实世界研究证实，与心衰标准治疗相比，合并1-3期CKD患者使用沙库巴曲缬沙坦后主要终点事件降低14% 。

洪富源教授指出，基于夯实的循证依据， 2019 KDIGO会议共识推荐沙库巴曲缬沙坦为治疗射血分数下降的心衰（HFrEF）患者合并CKD的基石药物，该药物也于2019年进入国家医保目录，将惠及更多心衰患者。
02
从循证证据着手，沙库巴曲缬沙坦同样优秀！
魏立新教授就CKD患者如何心肾获益展开分析。他认为，针对不同CKD人群不同终点的多项研究证实，沙库巴曲缬沙坦能够带来心肾双重获益：分页标题
CKD合并HFrEF患者中的循证证据：

PARADIGM-HF研究CKD亚组分析证实，与依那普利组相比，无论患者是否有CKD ，沙库巴曲缬沙坦均可显著改善HFrEF患者的心血管和肾脏预后；

PARADIGM-HF研究糖尿病亚组分析显示，与依那普利组相比，无论患者是否伴有糖尿病，沙库巴曲缬沙坦对HFrEF患者的eGFR均有显著获益；

意大利真实世界研究证实，与常规治疗相比，沙库巴曲缬沙坦治疗治疗12个月可显著升高eGFR (p=0.003)，还可显著改善LVEF（P<0.001）并降低血压（收缩压P=0.014 ，舒张压P=0.002），且CKD患者的eGFR改善更明显。

CKD合并射血分数保留心衰（HFpEF）患者中的循证证据：

PARAMOUNT研究显示，与缬沙坦组相比，沙库巴曲缬沙坦组显著改善HFpEF患者eGFR（P=0.008）和血清肌酐水平（P=0.007），总体安全性良好；
PARAGON-HF研究证实，与缬沙坦组相比，沙库巴曲缬沙坦降低心衰住院和心血管死亡事件风险达13%、肾脏复合终点风险显著下降50%（P=0.001），无论基线eGFR如何，沙库巴曲缬沙坦均显著改善肾脏复合终点；
沙库巴曲缬沙坦导致更少的肾脏事件。与缬沙坦组相比，沙库巴曲缬沙坦延缓了HFpEF患者的eGFR下降速度；

魏立新教授总结，基于独特的作用机制，沙库巴曲缬沙坦在多样化的CKD患者群体中的心肾获益得到了系列循证证据的证实，能够帮助基层肾内科医生实现CKD的管理升级。此外， CKD患者应用沙库巴曲缬沙坦还能看到心脏指标物改善和降压获益：

UK HARP-III研究证实，沙库巴曲缬沙坦与厄贝沙坦的肾保护作用相似，但沙库巴曲缬沙坦对CKD患者具有降低血压和心脏生物标志物水平的额外作用，能够进一步降低血压和心血管风险的生物标志物(肌钙蛋白I和NT-proBNP)水平。

日本CKD合并高血压研究显示，沙库巴曲缬沙坦治疗1周即可持续降低收缩压和舒张压，且治疗前后患者血钾水平无明显变化；

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多项研究证实沙库巴曲缬沙坦心肾双重获益
病例分享张燕林教授带来了一则透析合并心衰高龄患者使用沙库巴曲缬沙坦的病例。
基本信息：患者男， 70岁。
主诉：发现血肌酐升高20余年，咳嗽、气喘2月。
简要病史：患者曾行右颈内静脉临时导管植入，后改长期导管，规律血透15次，自诉每次透析后咳嗽/气喘症状加重、血压下降。曾行左肾动脉支架植入术、冠脉支架置入术，患有缺血性肾病，局灶性节段性肾小球硬化(NOS)及造影剂肾病、系统性红斑狼疮、糖尿病、冠心病、心梗。
辅助检查：血压117/72mmHg ，生化：肌酐502.4umol/L ，肾小球滤过率9.31ml/min ， K 3.03mmol/L；尿常规：尿蛋白(PRO) 2+ ，隐血(BLD) 1+ ，白细胞(LEU) 3+；血常规：血红蛋白(HGB) 72.0g/l ，血小板计数(PLT) 84*109/L ， CRP 17.64mg/L；NT-ProBNP＞35000pg/ml；超敏肌钙蛋白T(hsTN-T)0.476ng/ml↑；EF46% 。诊断结果：慢性肾脏病5期（CKD 5HD期）、缺血性肾病（慢性肾炎综合征伴有局灶性和节段性肾小球损害、造影剂肾病、血液透析、肾性贫血、肾动脉狭窄、肾性高血压）、系统性红斑狼疮（血小板减少、溶血性贫血、胸腔积液）、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠状动脉支架植入后状态、心功能Ⅲ级）、左上臂动静脉内瘘成形术后、右颈内静脉长期导管置入术后、脑梗死后遗症。
治疗方案：出院予以控制心率：美托洛尔片12.5mg/片，每次半片 qd；调节免疫：羟氯喹片0.1g/片，每次2片bid；纠正贫血：罗沙司他胶囊50mg/片，每次1片， tiw；抗血小板聚集：硫酸氢氯吡格雷片25mg/片，每次2片qd；抗心衰：沙库巴曲缬沙坦由25mg bid滴定至100mg bid；抗过敏：氯雷他定片10mg/片，每次1片（睡前服用）；调脂：阿托伐他汀片10mg/片，每次1片（睡前服用）；左卡尼汀注射液每次血透使用1 g 。分页标题
张燕林教授分析，患者经住院治疗后症状好转出院，后又出现胸闷气促、夜间为著，程度逐渐加重甚至夜间无法平卧，复查血压129/86mmHg ，肌酐下降至252.9umol/L ，肾小球滤过率21.35ml/min ， K3.8mmol/L ， NT-ProBNP一度降至19750pg/ml（后因透析不充分升至＞35000pg/ml），超敏肌钙蛋白T(hsTN-T)0.317ng/ml ， EF升高至59% 。

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患者使用沙库巴曲缬沙坦前后EF及肌酐变化

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患者使用沙库巴曲缬沙坦前后NT-ProBNP变化
此外，张燕林医生总结了其科室的15例使用沙库巴曲缬沙坦的透析患者的结果，整体而言，透析患者使用沙库巴曲缬沙坦能够控制血压、改善射血分数、改善心室重构，且安全较高，建议治疗期间注意监测血钾情况、透析间歇控制高钾饮食，并从25mg bid逐步滴定到标准剂量（200mg bid）。
另一则透析合并心衰病例由林丹华教授带来。
基本信息：男， 82岁。
主诉：维持血透2年，乏力、恶心4天。
简要病史：患者曾诊断冠心病（心功能II级）、肺部感染、双侧胸腔积液、2型糖尿病、2型糖尿病性肾病、窦性心动过速、肾功能异常、右肾囊肿、膀胱憩室、电解质代谢紊乱、低蛋白血症， 2年前进入终末期肾脏病，行血液透析治疗、行左上肢动静脉内瘘成形术，术后门诊规律行血液透析治疗， 1周3次。有梅毒病史，曾行前列腺部分切除术。
血压104/64mmHg；心电图示：1.偶发室性早搏 2.部分导联T波改变；心超示：EF 33% ，全心增大，心室壁厚度正常，左室壁运动普遍减低；主动脉瓣少-中量反流；二尖瓣中量反流；三尖瓣中-大量反流，峰值流速3.0m/s ，估测肺动脉收缩压46mmhg；胸部CT示：左肺上叶微小结节灶，左肺上叶条索灶，考虑右侧胸腔少量积液；血生化：白蛋白31.2 g/L ，谷丙转氨酶55.3 IU/L ，谷草转氨酶67.5 IU/L， CO216.2 mmol/L ，磷2.31 mmol/L；血细胞分析：红细胞总数3.28*1012/L ， HGB100g/L ，红细胞压积 29.8% ， NE% 80.81%；降钙素原：1.4 ng/mL ， C反应蛋白 123.51 mg/L；甲状旁腺激素：101.3 pg/ml；粪便隐血：阳性， 4+；凝血筛查：PT 15.7秒、INR 1.39、PT% 70.9%、D-二聚体 1.588 ug/ml 。诊断结果：尿毒症（血液透析、动静脉造瘘）、2型糖尿病（2型糖尿病性肾病）、心功能不全（NYHA IV级）、尿毒症性心肌病、心脏扩大、心脏瓣膜病（二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全）、肺动脉高压（重度）、肝功能不全、慢性糜烂性胃炎、胸腔积液、高磷血症、低白蛋白血症、梅毒个人史。
治疗方案：抗感染：NS 50ML+美洛西林舒巴坦（T） 2.5g ivgtt q12h；保肝：NS 100ML+注射用谷胱甘肽1.2g ivgtt qd；改善循环：NS 20 ML+氧化樟脑 10mg IV qd；NS 250ML+益气复脉 5.2g ivgtt qd；抑酸保胃：NS 100ML+注射用艾司奥美拉唑钠 40mg ivgtt qd；改善心衰：沙库巴曲缬沙坦 50mg bid因患者血压下降明显，改为25mg qd；控制血糖：门冬胰岛素30 ，血糖控制稳定；加强血液透析，增加超滤量。
林丹华教授介绍，患者在使用沙库巴曲缬沙坦后，乏力、懒言等症状消失， BNP由>35000pg/ml降至27183pg/ml 。症状明显改善后予以出院。

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患者使用沙库巴曲缬沙坦前后BNP变化

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患者使用沙库巴曲缬沙坦后症状明显改善分页标题
林丹华教授指出，该患者乏力症状的改善或与沙库巴曲缬沙坦抗心衰作用有关。未来可挖掘该药物在肺动脉高压方面的获益，其在终末期肾病患者中的应用也值得尝试和期待。
讨论环节杨枫教授强调， “肾在县”项目为福建省肾内科医生带来了前沿的CKD资讯和治疗发展，让我们看到CKD及CKD合并心衰患者的治疗走上了新的台阶。除了循证医学证据外，实际病例的分享也让我们知晓了沙库巴曲缬沙坦在此类患者中的确切疗效，给肾内科医生提供了新的治疗手段。
关天俊教授结合自己的经验谈到，在国内医院第一时间引进沙库巴曲缬沙坦后，肾内科医生快速掌握了该药物的心肾获益机制，部分患者的临床使用也证实了其多重获益的效果，尤其应对中晚期CKD患者，肾内科医生需要沙库巴曲缬沙坦这样改善患者预后、改善多项指标和症状的新型方案。
张文意教授分享， CKD患者合并心衰、高血压、肺动脉高压的情况在基层医疗机构中较为常见，也颇为棘手，沙库巴曲缬沙坦从作用机制到循证证据、指南推荐都为基层医生展示了一种高效管理CKD患者的先进方案，值得基层医生尝试。
万建新教授和余毅教授总结，福建省位处我国东南沿海经济发达地区，但福建基层医疗结构仍需要上级专科领域的支持，在全国卒中中心和胸痛中心系统发展良好的当下，肾内科也要通过“肾在县”这样的项目带动整个基层肾内科的发展。本次“肾在县”项目福建专场让肾内科医生更进一步地了解了同时患有心肾功能不全患者的病理机制，及如何改善CKD患者的近期症状指标和远期预后，沙库巴曲缬沙坦或能够帮助推动基层医疗素质提升，为万千CKD患者带来福音。
【医学界风湿频道|遇到透析+心衰不要怕，这个方案从机制到证据都能带来惊喜！】
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