医师报|心衰治疗：中医当以补益心气为本、活血化瘀为要；西医进行对症、对因治疗

【医师报|心衰治疗：中医当以补益心气为本、活血化瘀为要；西医进行对症、对因治疗】
“双心医学”模式下的慢性心衰治疗

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王肖龙教授上海中医药大学附属曙光医院
尽早识别心衰合并抑郁或焦虑患者；中医药或中西医结合干预可以改善慢性心衰合并抑郁、焦虑患者的生活质量及心功能。
我国心血管病患病率及死亡率处于持续上升阶段。据推算，目前心血管病患人数2.9亿，其中心衰450万人。早期慢性心衰患者在出院后3~6个月内再次住院率高达27%~47% 。对多数患者而言，由于反复住院，产生了巨大的经济及心理压力，易产生焦虑、抑郁等情绪，严重者可影响治疗效果及生存质量。
慢性心衰与心理问题相关
慢性心衰常见心理问题有自卑、失落、恐惧、紧张、焦虑、抑郁、消极配合及拒绝治疗等。
心理问题的产生与文化程度、心衰病程、病情严重程度等密切相关。文化水平较高患者能够充分了解疾病特点，具有更加充分的医疗信心；文化程度低，基本知识知晓率较低的患者，在长期反复发作的病情变化下，更容易丧失治疗的信心，甚至出现消极配合、拒绝治疗，其恐惧、焦虑等不良情绪程度也更为严重。
心衰病程长、医疗负担较重，容易因为经济压力而产生挫败感和对家庭的负疚感，进而产生失落、抑郁等不良情绪。病情严重、心功能评级较高的患者，在面临病情加重和并发症发生的威胁下，更容易出现紧张、焦虑和抑郁等情绪。
情志所伤是“双心病”产生的主要原因
慢性心衰属于中医“心衰病”范畴，包括心悸、怔忡、喘证、水肿、痰饮等病证，以心悸、喘息、乏力为主要表现的疾病。
“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也” ，是心血管易发情绪障碍的根本。焦虑、抑郁属于中医“郁证”范畴；郁证是由情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胸胁胀痛或易怒喜哭，或咽中如有物梗阻等症为主要表现的疾病。情志疾病可加重心系疾病，故中医认为情志所伤是“双心病”产生的主要原因。
病性有虚实之分
心衰病病位在心，与肝、脾、肾密切相关。病性有虚、实两方面。虚者多为心之气、血、阴、阳亏损导致心神失于滋养、温煦；实者多有肝气郁结、痰火扰心、心血瘀阻、痰湿阻络、阳气郁闭导致心脉闭阻不畅。
虚实之间可以相互夹杂或转化，实证日久，耗伤正气，可兼见气、血、阴、阳亏虚；虚证也可因虚致实，兼见血瘀、痰饮、水停等实证表现。
射血分数保留心衰治疗：以补为本以通为要

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邓兵教授上海中医药大学附属龙华医院
HFpEF的中医治疗当以补益心气为本、活血化瘀为要。临证之时，应分清轻重缓急，如见大实之象，则可先祛邪而后补益；见至虚之象，则应重补益而轻攻邪，更需随变而治，分清标本缓急，通补并用，既不可攻伐太过，亦避免补之壅滞。
射血分数保留心衰（HFpEF）是由多种原因导致心脏结构或功能异常，引发心室舒张功能障碍伴心室舒张末压增高，而心室收缩功能轻度受损，左室射血分数尚处于正常范围内的一种心衰。其发病率为1.1%~5.5% ，占全部心衰患者的22%~73% ，且发病率随着年龄的增加而升高。
西医进行对症、对因治疗
目前认为， HFpEF的主要发病机制是由高血压、糖尿病、房颤、冠心病、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等慢性疾病引发微血管病变、炎症反应、心肌代谢和结构异常等，最终引发左心室舒张受限，进而导致HFpEF的发病。分页标题
对于HFpEF的诊断，目前普遍参考2016年欧洲心脏病学会及2018年中国心衰指南提出的诊断标准。 2019年,欧洲心脏病学会颁布的共识建议提出HFA-PEFF诊断流程，强调HFpEF的危险因素评估，并且提出基于超声心动图测量指标和利钠肽的HFA-PEFF评分。
西医对于HFpEF的治疗主要包括对症、对因治疗两方面。前者主要通过减轻容量负荷，逆转心室肥厚，抑制神经体液系统激活，减慢心率、增加舒张期时程等途径降低左心室舒张期压力；后者则是针对原发病和病理机制的治疗。目前，微循环炎症之NO-cGMP-PKG通路、心肌代谢障碍、细胞及细胞外基质结构异常以及CardioMEMS装置等，都是HFpEF研究领域广泛关注的新靶点。
中医治疗以补益心气为本
中医治疗HFpEF在改善临床症状及心功能、提高生存质量、延长生存时间方面具有一定优势和确切疗效。本病多归于中医“喘病”“心悸”“心痹”“水肿”等范畴，属本虚标实之证，心气亏虚为本，痰瘀阻滞为标。
本课题组以益气养阴的要方炙甘草汤联合西药治疗HFpEF 。结果显示，其在改善HFpEF早中期气阴两虚型患者心功能及生活质量方面，较单纯西药治疗有更好疗效。
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