胡大一周鹏心血管空间（二）——急诊和急会诊背景的胸痛评估健康对胸痛患者

对胸痛患者，心脏科医生所处的位置不一样或者场景不一样，作出的反应也不一样，接诊的胸痛分为以下三种场景和情况：

1.急诊和急会诊背景的胸痛评估和处理

2.心内科背景的胸痛评估和处理

3.全科系统的胸痛评估和处理

胸中有剑——急诊和急会诊背景的胸痛评估

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心内科医生心中的大格局大观念：

1.我国有1100多万冠心病患者。

2.急性冠脉综合征占急诊全部胸痛病例的15%-25%，在我国发病年龄正在年轻化。

3.急性肺栓塞永远都是个诊断陷阱。

4.爆发性心肌炎也是医生临床上要遇到的险滩和暗礁。

5.急性主动脉综合征的发病率为2.6-3.5/10万人年，按此推算，我国每年有5万新发病例。急性近端病变前48小时的死亡率为每小时1-2％。

——把握好高概率事件，有助于快速做出治疗决策。

——诊断不明确时，预先警戒低概率疾病，帮助我们绕过诊断的陷阱、激流、暗礁和险滩。

接会诊胸痛电话后的正确的第一反应：

如果您是心内科二线医生或值班医生，接到急诊科同事或其它科室同事的紧急要求会诊后，您第一需要知道的情况：

性别、年龄和生命体征。点评：

非常重要！

1.男性性别是冠心病的危险因素之一。中青年、老年男性患者，对胸痛主诉要格外小心。

2.胸痛也是中青年女性急诊背景常见的主诉之一，但育龄女性、更年期前有月经的女性，因天然内源性雌激素的保护，急性冠脉综合征的可能性极小。

3.更年期前有月经的女性其心电图变化多端，对这个年龄组和性别的人群，没有诊断意义，只增加对冠心病的误诊；

4.女性更年期后，和男性一样，同样暴露在冠心病急性冠脉综合征的危险中，而且预后更差；

5.怀孕特别是妊娠第三期急性主动脉综合征的危险增加；

6.西方女性二尖瓣脱垂的发病率明显高于东方女性，可导致胸痛或胸部不适；

7.对育龄女性，罕见的冠脉畸形和家族性遗传性高胆固醇血症，是有的同行坚持CT冠脉造影的主要理由——仔细问诊并排除其它导致胸痛的原因之后，有一定的道理；

8.更年期前的女性，如果有“胸痛”，“症状”比男性更明显而且很“情绪化”，但别忘了肺动脉高压和急性心肌炎，也可引起女性的胸痛。

生命体征的支持，见后。

在电话中要求，立即：

1.开放静脉通道、心电监测、除颤监护。

2.给氧。

3.如果急诊科医生不怀疑急性主动综合征，立即启动镇痛治疗；

点评：

急性冠脉综合征，给氧有争议，但这是长期约定俗成的做法。——氧气都不给，患者家属会很有意见.

需要尽快知道：

1.患者的心电图情况（胸痛患者到急诊室后10分钟内应得到心电图）；

2.双上肢血压值（重复）和其它生命体征；

3.对明显的胸痛患者，最快床旁胸片；

4，心肌损伤的生化标记物结果；,5.D-Dimer值；

6.床旁超声心动图；

点评：

1.心电图是急诊科的利器和重器。它对冠心病以及其它心血管疾病的诊断价值，在本系列的后续文章中要逐一讨论。这里强调的是：心电图不能用于育龄期有月经妇女的“心肌缺血”、“冠心病”的诊断。

2.双上肢血压差不对称（双上肢收缩压差值超过20mmHg），要高度警惕急性主动脉综合征。

3.胸片有助于帮助排除气胸，对A型主动脉综合征的敏感性大约是75%。

4.心肌损伤的标记物CK-MB滞后于症状，而高敏感性肌钙蛋白亦可以见于不少非急性冠脉综合征情况，要综合分析；

5.D-dimer值正常，可以帮助排除急性肺栓塞和低危主动脉综合征，但不能帮助排除高危主动脉综合征和主动脉综合征中压型——壁内血肿。

6.床旁心脏彩超：对心包填塞、急性肺栓塞、A型急性主动脉综合征、急性冠脉综合征的及时诊断、鉴别诊断和治疗决策，至关重要。

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（床旁超声可实时、动态、连续监测心脏和大血管情况，是急诊室的利器和重器。很多情况下，对诊断和处理方向，起指路的作用。）

在去急诊科路上，胸中再备剑

如果胸痛症状明显，总要考虑以下威胁生命的以下情况：来源病因心源性的 ST段抬高急性冠脉综合征（STE-ACS）、非ST段抬高急性冠脉综合征NSTE-ACS，变异性心绞痛/可卡因诱导的心绞痛，心包炎、心包填塞、心肌炎、主动脉夹层、胸主动脉瘤和急性左心衰肺水肿等。肺部的急性肺栓塞、张力性气胸等。胃肠道原因的食管痉挛、Mallory-Weiss撕裂、Boerhaave破裂、消化性溃疡破裂穿孔、梗阻性胆道疾病和急性出血坏死性胰腺炎等。其原因的镰刀细胞性贫血的胸痛危象等。重要的东西，要重复点评：

1.急性冠脉综合征占急诊全部胸痛病例的15%-25%，在我国发病年龄正在年轻化；

2.急性肺栓塞永远都是个诊断陷阱；

3.爆发性心肌炎也是医生临床上要遇到的险滩和暗礁；

4.近端主动脉夹层在前48小时内，平均每小时的死亡率高达1%-2%；

5.对急性胸痛的年轻人，一定要单独问有无可卡因运用史，是否在哪个High过来的；

6.对胸痛的黑人青年，要了解一下是否有镰刀型细胞贫血方面的情况，血常规很重要；到现场后:

1.如果患者生命体征不平稳，首先帮助急诊科、指导其他科医生维持生命体征平稳；

2.看患者的所有心电图，如果患者有此次发病前以前的心电图作为对比，对确定诊断大有帮助；

3.如果患者胸痛持续，15-20分钟重复心电图；

4.如果患者初始心电图正常但高度怀疑急性冠脉综合征，没有任何犹豫，右胸导联和后壁导联18导联心电图；

5.如果不考虑大动脉夹层并高度怀疑是心源性胸痛，立即用肠溶阿司匹林和替格瑞洛（如没有替格瑞洛，用氯吡格雷，因为替格瑞洛起效快。）；

6.舌下或静脉的硝酸甘油缓解疼痛；

7.吗啡缓解疼痛；

8.用以上药物后，注意稍后重复心电图，看其改变；

9.快速病史采集：疼痛部位、性质、持续时间、是有否放射痛等，糖尿病、高脂血症、高血压吸烟与否和家族史等危险因素，长途飞行和坐车史。

10.冠心病病史——先前的急性冠脉综合征历史、冠脉介入治疗史、搭桥史、既往运动负荷试验情况和心绞痛史；

11.快速针对性查体：患者的一般情况？生命体征？气管是否偏移？轻触诊是否能明显改变疼痛的程度？是否有皮下捻发音？叩诊是否有过清音？奔马律（钟型听诊器更佳）？反流杂音（膜型听诊器更佳）？双下肢的Homan's征？等。

12.怀疑急性主动脉综合征的患者，立即CT检查，请血管外科会诊。

13.急性肺栓塞、急性冠脉综合征和急性主动脉综合征，有时根据病史、系列心电图、查体和实验室检查结果也难以鉴别，此时需要CT检查，或直接导管室行造影。

14.急诊环境CT造影（CTA）可用于“三联排除”急性冠脉综合征、肺栓塞和主动脉夹层。

15.危险分层——综合男性性别、高脂血症、糖尿病、高血压、家族史、吸烟与否、可卡因吸入史，拟诊TIMI, GRACE, 或PURSUIT可帮助疑似急性冠脉综合征患者的治疗决策；

综合以上结果，考虑：

大部分患者，通过对以上所有信息的综合分析，可以明确诊断、明确患者下一步的去处，考虑：

留观？心脏科病房？导管室？手术室？还是ICU？

敬请等待《胡大一周鹏心血管空间（三）》

转发自明德医院内科主任周鹏 “周鹏心视野”。